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【摘要】 目的 探讨胸腔镜手术后肺漏气的护理。方法 采用双侧气管插管单侧通气全身麻醉,进行胸腔镜手术。术后当天入ICU监护，第二天回室即予吸氧、血氧饱和度及心电监测,密切观察生命体征与病情变化，做好胸腔引流管护理与康复指导。结果 46例患者中有45例均痊愈出院，无并发症发生；1例发生肺漏气，经积极治疗与护理于术后2个月康复出院。结论 做好术前、术后的护理，密切观察病情变化可促使胸腔镜术后患者早日康复。
【关键词】 胸腔镜 肺漏气 护理
随着医学科学的发展，电视胸腔镜因其具有创伤小、创伤轻、恢复快，对肺功能影响少等优点，已广泛应用于临床，这给我们护理工作带来了新的课题。为适应新技术的要求，减少术后并发症，帮助患者渡过手术关，更快更好地进入术后恢复期，我科于2005年1月～2006年11月对46例胸腔镜手术患者在做好术前准备的前提下，重点加强术后监护、观察病情和康复指导护理，防止并发症，取得较满意的护理效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例46例，男30例，女16例。年龄16～66岁，平均41岁。其中肺癌22例，纵隔肿瘤3例，自发性气胸17例，贲门癌3例，食管间质瘤1例。
1.2 方法 本组患者均采用双侧气管插管单侧通气全身麻醉，进行胸腔镜手术切除。手术体位为健侧卧位,置镜孔和操作孔根据疾病而定。术后回ICU即予吸氧、血氧饱和度及心电监测,密切观察生命体征与病情变化，做好胸腔引流管护理与康复指导。
1.3 结果 45例患者切口一期愈合,均痊愈出院,术后12～48ｈ拔除胸腔引流管,无肺泡漏气等并发症发生,1例发生肺漏气，经积极治疗与护理于术后2个月康复出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 一般护理 完善各项辅助检查如胸部X线摄片、ＣＴ。指导饮食加强营养支持。
2.1.2 呼吸道准备 控制感染,减少呼吸道分泌物；指导患者有效咳嗽、排痰，注意口腔卫生、戒烟等。
2.1.3 心理护理 胸腔镜手术是一项新型开展的手术，患者及家属往往存在担心、恐惧不安、焦虑等不良心理。为此，我们制定详尽的护理措施，介绍胸腔镜手术的优点、目的、手术的必要性、安全性，陪同患者和家属观看情景模拟，了解术前准备和术后康复所需要的配合知识,使患者及家属消除顾虑,对手术充满信心。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 患者术后直接回监护病房监护，安置患者于合适的卧位，麻醉未清醒者给予去枕平卧头偏一侧体位，防止呕吐和口腔分泌物误吸入气管而引起吸入性肺炎或肺不张。患者清醒且血压平稳后给予半卧位，有利术后胸腔闭式引流,有利呼吸运动，减少通气不足的危险。
2.2.2 呼吸道护理 胸腔镜手术中采用的是持续单侧通气，增加了肺内右向左分流，易导致低氧血症［1］，故回室后常规给予氧气吸入，并且注意观察患者呼吸的频率、节律、深浅度,由于麻醉插管对气管的刺激及术中对肺组织的牵拉、挤压,可使术后呼吸道分泌物明显增加［2］，患者清醒后在充分止痛的基础上鼓励患者进行有效咳嗽，做深呼吸活动，每2～4 ｈ协助翻身拍背，必要时可q 4 h予雾化吸入，促进痰液排出，以免肺不张及肺部感染的发生。
2.2.3 生命体征的观察 胸腔镜术后由于麻醉、疼痛、低血容量症或因术中反复牵拉肺组织，致交感神经兴奋等原因,易引起生命体征的变化。术后给予持续心电监护，血氧饱和度监测，注意血压、心率、体温、呼吸的变化并记录，连续1～2天,同时密切观察有无气胸、气促、气管移位等情况，如有异常及时报告医生并协助处理。据国外文献报道［3，4］，电视胸腔镜术死亡率为1%，而引起死亡的主要原因是心肌梗死、心律失常、心搏骤停和呼吸衰竭等。本组由于加强了术后监护，未见类似情况。
2.2.4 胸腔引流管的护理 术后常规留置单胸管或上下双胸管，保持引流管通畅，注意引流管内水柱波动情况，避免引流管受压、折曲、堵塞、滑脱,定时挤压引流管，以免管口堵塞。体位变更时注意防止引流管的牵拉、滑脱。密切观察引流量并记录，若引流量逐渐减少且颜色变淡为血浆样，无气泡溢出，复查X线胸片示肺复张良好情况，无胸腔积液者，可拔除胸腔引流管。本组有1例患者于术后3天咳嗽时水封瓶内有气泡逸出，经摄X线胸片示右侧胸腔肺复张不全，即予持续低负压吸引，红霉素、高糖、利多卡因胸腔内注入，促进胸膜粘连，在此期间采用“吹气球”的方法，以增强肺泡张力，增加肺活量，促进肺扩张，使胸腔残余气体尽快排除，每日4次协助家属轻拍背部，自下而上，由外向内，听诊两肺呼吸音，判断肺膨胀情况，于术后28天咳嗽时无气泡逸出，复查X线胸片示肺复张良好，无胸腔积气，拔除胸腔引流管。
2.2.5 营养支持与康复指导 手术是一种创伤性治疗手段，从机体创伤至组织愈合需要足够的营养成分，而术后因麻醉、疼痛使患者食欲明显下降，机体处于负氮平衡。因此，术后应做好饮食指导，及时合理安排患者饮食，补充足够蛋白质和维生素，满足机体代谢与创伤修复的需要。肺癌、气胸等疾病一般术后清醒6 ｈ可开始进餐，先从流质-半流-普食逐渐过渡，贲门、食管手术者须拔除胃管后逐步进食，禁食其间由静脉补充营养。胸腔镜手术损伤小、疼痛轻且手术中不切断肋间神经，避免了常规开胸手术所致的不良反应如肋间神经损伤而引起的前胸及上腹部麻木与酸痛感等症状［5］。因此，术后6～8 ｈ可鼓励患者翻身，深呼吸等床上活动，24 ｈ后视患者情况扶其坐起并鼓励自行进餐或洗漱，一般拔管后第2天协助其下床活动，以后则逐渐增加活动量，促进心肺功能的恢复，预防并发症。
【参考文献】
1 刘桐林,丁伟.胸部疾病电视胸腔镜诊断治疗学.天津:天津科技翻译出版公司,2001，74-75.
2 林玉连.电视胸腔镜治疗巨型肺大泡的护理.护士进修杂志,2004,19（1）:183.
3 Wａｋａｂａｙａｓｈｉ Ａ.Ｅｘｐａｎｄｅｄ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ.Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ,1991,102:721.
4 Cuschieri A,Berci G,Paz-Partlow M,et al.Laparoscopic biliary surgery,2nded.Oxford,Blackwell scientific publications,1991,51-55.
5 孙静.电视胸腔静微创手术治疗肺大泡护理体会.蚌埠医学院学报,2003,28（2）:648.
作者单位：214062 江苏无锡，无锡四院胸心外科13B