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【摘要】 食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，由于进食障碍和肿瘤消耗等因素，许多患者手术耐受力欠佳，增加了手术危险性和术后并发症的发生，故围术期的护理工作是治疗全程的重要环节。通过对18例食管癌手术患者的围术期护理及健康指导，笔者认为良好的护患关系，积极有效的沟通，配合整体化专科化的护理措施，能够减少术后并发症的发生，提高患者的生活质量，促进其生理、心理、社会上的全面康复。
【关键词】 食管癌；手术；护理
食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率仅次于胃癌，目前手术切除仍是最主要的治疗手段［1］。由于进食障碍和肿瘤消耗等因素，许多患者手术耐受力欠佳，增加了手术危险性和术后并发症的发生，故围术期的护理工作是治疗全程的重要环节。我科于2005年6月～2007年1月收治了18例食管癌患者，现将其护理体会报告如下。
1 临床资料
患者18例，男16例，女2例；年龄45～73岁，平均54岁；均通过食管拉网及胃镜下活检诊断为食管癌，其中颈段食管癌2例，上胸段4例，中胸段9例，下胸段3例；均在全麻下行食管癌根治术，术后并发肺不张2例，余16例顺利康复出院。
2 手术护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 食管癌患者往往对进行性加重的进食困难，日渐减轻的体重焦虑不安，对所患疾病有部分认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢复进食，但对手术能否彻底切除病灶，今后的生活质量、麻醉手术意外、术后伤口疼痛及可能出现的术后并发症等表现出日益紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降。根据患者的思想压力和心理反应，应注重下列心理护理：（1）加强与患者及家属沟通，仔细了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，了解患者心理状况，根据患者的具体情况，实施耐心的心理疏导。讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项，尽可能减轻其不良反应。（2）讲述当今科学技术综合治疗癌症的成功率和治愈率。（3）请恢复良好，精神状态佳的食管癌术后患者讲述自己的亲身体验和恢复过程。让患者放下思想包袱，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2.1.2 饮食调控 因食管癌约90%出现早期症状，表现为有吞咽异物感、胸骨后隐痛不适感，但往往容易被忽视，随着肿痛的进一步发展出现进行性吞咽困难、呕吐、声音嘶哑，甚至有些患者直到仅能进流汁饮食才来寻医问诊。由于营养长期得不到保证，患者都会出现不同程度的消瘦、脱水甚至恶病质，身体难以耐受手术。因此，术前饮食调控尤为重要，着重做好如下几方面的护理：（1）对能进食者，应指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，少量多餐。（2）对吞咽困难、进食明显受限伴有脱水、营养不良者，应补充静脉营养液，纠正贫血及低蛋白血上，维持水电解质平衡。
2.1.3 呼吸道准备 术前完善X线胸片、心电图、肺功能等检查，以了解患者有无慢性呼吸道疾患，如有发生，可予药物控制，待病情稳定再行手术。指导患者练习吹气球、有效咳嗽、深呼吸、腹式呼吸等，告诉患者术后配合方法，以预防术后肺不张或胸腔积液。吸烟者一般需在戒烟后2周手术。
2.1.4 消化道准备 术前充分的消化道准备，可以减少术中污染，防止术后切口感染，有利于吻合口的愈合。其准备方法为：（1）术前3天口服甲硝唑0.4 g，3次/d，链霉素1.0 g，2次/d；（2）术前2 d予番泻叶10 g泡水服，并大量饮水。（3）术前晚及术晨用1%～2%肥皂水或生理盐水清洁洗肠一次。
2.2 术后护理 食管手术都是在全麻下进行，手术时间较长（一般在3～4 h），术后禁食时间较长，一般需6～8 d，针对手术具体情况，做好术后针对性护理。
2.2.1 一般护理 回病房后，患者宜取平卧位，待完全清醒后改为半坐卧位，以利于呼吸和胸腔闭式引流。同时，遵医嘱持续给氧，流量为3 L/min；持续心电监护，6 h内每15 min测生命体征及血氧饱和度1次，以后30～60 min测1次，并做好记录和交接班。
2.2.2 胃肠减压的护理 术后3～4 d内持续胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出，严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6～12 h内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色样液体，以后引流颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血，患者出现烦躁、血压下降、脉搏加快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，应立即通知医生并配合处理。经常挤压胃管，按时抽吸，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘。一旦胃管脱出后应严密观察病情，并立即报告医生，在医生指导下处理，不能再盲目插入，以免损伤吻合口，造成吻合口瘘。
2.2.3 肠内营养支持 术后48～72 h［2］开始由胃管鼻饲全流质，如牛奶、菜汤或肠内营养液，从50 ml/次开始，5～6次/d，逐渐增加至200 ml/次。同时应密切观察患者腹部情况，防止反流或胃潴留发生，每日监测电解质。
2.2.4 饮食指导 食管癌术后3～6 d患者吻合口处于充血水肿期，胃肠蠕动尚未恢复，需禁食禁饮。该段时间对患者来说是一个漫长的过程，也是一种煎熬，需要护理人员给予心理支持，认真做好术后口腔卫生和饮食指导：（1）术后用生理盐水或冷开水清洗口腔2～3次/d；（2）胃管拔除后可以漱口刷牙，每天早晚及餐后各一次；（3）肛门未排气时，应禁食，禁食期间，予静脉补液营养支持；（4）肛门排气后，手术后第8天如病情无特殊变化，可拔除胃管，经口进食流质饮食，如水、牛奶每次60 ml，1次/2 h，间隔时间可给等量开水，如无不适反应，可逐日增量，术后第10～12 d改无渣半流饮食，但应注意防止进食过快及过量，嘱患者及陪护如在进食过程中出现腹胀、腹痛、吞咽困难，颈部伤口渗湿等情况要及时告诉医务人员；（5）若进食后颈部伤口渗湿，应考虑是否存在食道与胃吻合口瘘，应进食稍黏稠的食物，每次进食时用手按压吻合口部位，以减少食物漏出。
2.2.5 引流管护理 术后保持胸腔闭式引流管、胃管、导尿管的通畅十分重要，应注意经常挤捏引流管，密切观察并记录胸腔闭式引流管的引流液量、性质以及水柱波动情况，置管48 h后，经X线胸片证实肺完全复张，引流管无液体、气体排出即可拔管。胃管应每班进行抽吸，避免胃内压过大对吻合口愈合造成影响，鼻饲后应保持胃管外口清洁。对留置导尿管患者每日行导尿管护理，防止泌尿系感染的发生，拔管前先夹闭导尿管并定期开放，以训练膀胱排尿功能。
2.2.6 呼吸指导 术后及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。麻醉清醒后指导患者每隔2～4 h做深呼吸，约10次/min，每次2～3 min。然后协助患者取坐位，叩背3～5 min。嘱患者有效咳嗽，同时护士双手放在患者下胸廓部两侧保护切口，以减轻疼痛。每日雾化吸入可以有效止咳、化痰，次数可根据病情增减。
2.2.7 有效止痛 由于胸壁切口范围大，疼痛是影响患者深呼吸和有效咳嗽的主要因素。本组患者术后均用镇痛泵持续镇痛48 h，效果满意，患者咳嗽有力，翻身配合，有效地防止了术后并发症的发生。
2.2.8 出院健康指导 嘱患者注意如下：（1）改变不良饮食习惯，避免吃辛辣、热烫的刺激性食物。饮食要以流质、半流质为主，逐渐过渡到软食，选用易消化、易咽下的高蛋白、高维生素类食物。（2）禁止吸烟，酗酒。（3）适当补充维生素如VitA、VitB2、VitC等，补充微量元素如锌、硒、钼等。（4）避免疲劳、重体力和活动，一般不做上半身剧烈活动，也不要将头过于后屈或回旋；（5）定期复查，第一年每3个月复查一次，第二年每6个月复查一次，以后每年复查一次，如出现进食后异常不适如恶心、呕吐、呕血、黑便或出现胸痛、咳嗽、气促、乏力、进行性消瘦者应及时来医院检查。
3 体会
通过对18例食管癌手术患者的围术期护理及健康指导，笔者认为良好的护患关系，积极有效的沟通，配合整体化专科化的护理措施，能够减少术后并发症的发生，提高患者的生活质量，促进其生理、心理、社会上的全面康复。
【参考文献】
1 黄志强，金锡御.外科手术学，第3版.北京:人民卫生出版社，2006，458-465.
2 马应君.食道癌术后鼻肠管早期肠内营养的临床观察与护理.浙江临床医学，2004，3（11）：1019.
作者单位：417000 湖南娄底，娄底市中心医院胸外科