点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨维持性血液透析患者自体动静脉内瘘穿刺皮下出血的原因及护理,有效地延长内瘘使用寿命。方法 回顾性分析59例次动静脉内瘘穿刺皮下出血患者的临床资料,分析内瘘穿刺发生皮下出血的原因。结果 59例次动静脉内瘘穿刺发生皮下出血有4例造成内瘘堵塞，5例老年患者影响透析血流量，其余患者经过及时处理未产生影响。结论 引起内瘘皮下出血主要原因有患者的原因及与医护人员的治疗和护理有很大的关系，护理重点在于医护人员要熟悉每个患者内瘘使用情况。
【关键词】 血液透析；自体动静脉内瘘；皮下血肿；护理
动静脉内瘘是为维持性血液透析患者提供长期使用的永久性血管通路，是透析患者的“生命线”［1］。保护好患者的动静脉内瘘，可以减轻患者的痛苦。临床血液透析治疗中或治疗后动静脉内瘘容易发生皮下出血。笔者就2004年5月至2007年5月发生的皮下出血进行分析，并且提出了一些相应的护理措施，以预防皮下血肿的发生，延长内瘘的使用寿命。
1 临床资料
2004年5月至2007年5月长沙市天心区人民医院维持性血液透析患者行动静脉内瘘穿刺血液透析14 766例次,男26例，年龄21～65岁；女33例，年龄35～76岁。统计有59例次动静内瘘穿刺发生皮下出血，发生率约0.39%。
2 临床表现及后果
59例次内瘘穿刺皮下出血患者均无明显表皮出血，18例只表现为表皮淤斑，40例皮下肿胀明显，触摸皮下血肿部位比正常皮肤较硬，有1例皮下严重肿胀扩大到整个前臂，入院通过抗生素治疗及局部理疗后半个月血肿才消退。其中4例造成内瘘堵塞，另外有5例老年患者血肿后局部有小血栓形成，触之有硬块，已经影响到血液透析时的血流量。
3 皮下出血的原因分析
（1）穿刺技术不熟练：穿刺用力过猛穿破血管壁或者一次未成功反复穿刺致使血管破裂。59例次中31例次为穿刺不当引起。（2）治疗中患者活动过度：穿刺侧活动度太大不慎致使穿刺针刺破血管。59例次中11例次是患者在透析治疗过程中活动不慎致使穿刺针刺破血管所致。（3）透析治疗结束后压迫位置不正确：内瘘血管穿刺点压迫不准，只压到表皮，导致皮下渗血。59例次中12例次是在透析治疗结束后，压迫内瘘方法和位置不正确导致皮下出血。（4）抗凝剂剂量过大，凝血时间延长，导致血液凝固困难。59例次中2例次为透析治疗中肝素剂量过大致使血液凝固困难所致。（5）压力过大：患者内瘘瘘口过大，血管内部的压力过大，导致血管穿刺部位闭合困难。59例次中3例次为内瘘血管内部压力过大，导致血管穿刺部位愈合困难引起皮下出血。
4 皮下出血的预防及护理
4.1 准确选择血管 最好是由有经验的护士穿刺，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以确保一针见血。在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管穿刺点，再行穿刺的原则，切勿盲目进针。
4.2 限制肢体活动 透析治疗中，交代患者不要活动患侧，固定好患侧肢体及血路。
4.3 采取有效的止血方法 透析结束后拔针时注意与穿刺时的角度保持一致，并且与针翼方向垂直，在穿刺针没有完全拔出来之前不要重压血管穿刺处，以免针尖损伤血管内皮，拔针后需要持续压迫血管穿刺处，压迫时间因人而异，压迫的力度以既能止血又能扪及震颤和听到血管杂音为宜，防止内瘘血流完全阻断。我们科室采取先贴创可贴，再用3 cm×2 cm×0.5 cm纱布块压迫血管（以不出血及触及血管震颤音为宜），最后包扎按照患者肢体尺寸做好的绷带，再压迫20～40 min，嘱患者及时松开绷带，如患者凝血时间长，压迫时间可适当延长。内瘘第一次使用可由护士直接指压，时间5～10 min。
4.4 做好健康宣教 在内瘘使用前，向患者告知保护内瘘的重要性，教会患者维护内瘘方法以及内瘘压迫失败后的紧急措施，透析结束当天如果发生局部渗血，护士一定要安慰患者不要紧张焦急，要积极配合治疗，尽快消除皮下血肿，以便恢复内瘘的正常使用。
4.5 发生皮下出血的护理 （1）冷敷： 24 h内冷开水毛巾湿敷穿刺点周围肿胀处，每3～5 min更换一次冷毛巾，共做30 min。冷敷使血管收缩，一方面减少血液的继续渗透，另一方面可抑制炎症介质的释放，控制局部炎症，减轻渗透部位的肿痛。（2）热敷：对已形成皮下出血的患者,24 h后改用湿毛巾热敷，可减轻患者的疼痛，加快血肿的吸收。方法基本与冷敷相同，注意控制水温，防止烫伤。第二天可用鲜马铃薯切片外敷穿刺部位，利用马铃薯的清热解毒、消肿散瘀、解痉消炎之功用，可防止血管通路并发栓塞和感染［2］。还可配合紫外线理疗，加快血肿的吸收。有血肿的内瘘禁止肢体负重,应暂停使用，以免加重损伤。
5 讨论
内瘘的使用长短与患者的态度和关心程度有关，也与医护人员的关心和护理有关。大多数慢性肾衰竭患者因多方面原因伴有凝血障碍及出血倾向，如果护理措施不当或观察不及时都可发生皮下出血。我科通过医护人员精心护理和健康教育以及患者的共同配合，内瘘皮下血肿的发生率为0.39%,发生率是较低的。所以，有效的措施和护理可以减少皮下出血的发生，延缓内瘘的使用寿命。
【参考文献】
1 郝晶，王红.透析后自体内瘘周围皮下血肿的分析及护理.中国血液净化杂志,2006,5（7）：405.
2 詹琳清.新鲜马铃薯外敷治疗药物渗出组织损伤的研究.中国实用护理杂志，2005，21（10B）：4-5.
作者单位：410005 湖南长沙，长沙市天心区人民医院血透室