点击显示 收起
【关键词】 主动脉夹层；急性期；血压监测；康复护理
主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉内的循环血液通过内膜破裂口进入主动脉中层形成的血肿，是一种极为严重的大动脉疾病，又称主动脉夹层动脉瘤或主动脉夹层血肿。主动脉夹层可以根据病程长短分期：病程在两周之内者，称为急性主动脉夹层；病程超过两周者，称为慢性主动脉夹层。该病多见于男性患者，90%伴有高血压，发病年龄多在40岁以上。是最严重的心血管疾病之一，大多数患者在急性期死亡，如不治疗，早期死亡率高达每小时1%［1］，1周内死亡率在60%～70%［2］，3个月内死亡率达90%以上。近年来随着该病的诊断及治疗方法的进展，3个月内死亡率已降至25%～35%，5年生存率可达50%以上，疗效的提高也是和整体化护理在主动脉夹层上的突出表现分不开的。本文主要讨论因经济原因未行手术或覆膜支架而采取内科保守治疗的急性主动脉夹层10例，对其护理体会做一总结分析，以期为临床提供一定的护理经验。
1 临床资料
本组10例，男8例，女2例，年龄63～74岁，平均69岁，8例有高血压病史，2例有冠心病病史，临床主要表现为高血压、持续、剧烈的胸痛、大汗淋漓、面色苍白、心率快伴或不伴有心电图的改变；使用镇痛药物缓解轻且时间短或不缓解。本组10例均为急性期患者，经内科保守治疗，6例存活一年以上，3例急性期死亡，1例3个月后死亡。
2 护理
2.1 监护 对所有高度怀疑主动脉夹层的患者立即收入急症监护病房，监测血压、心率、中心静脉压、尿量，必要时还需监测肺小动脉楔压和心输出量。早期治疗的目的是减轻疼痛，将收缩压降至100～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平而有效遏制主动脉夹层的继续扩展。同时，无论是否有收缩期高血压或疼痛均给予β受体阻滞剂，使心室率控制在60～70次/min，以减低左室收缩力（动脉dp/dt）,这样能有效地稳定或终止主动脉夹层的继续扩展。因此监测血压、心率是最重要的一个环节，对于高血压者，使用硝普钠50～100 mg加入5%葡萄糖500 ml，开始20 μg/min速度滴注，根据使其收缩压维持在100～120 mm Hg而调整剂量，应用时密切观察患者血压变化及是否有硝普钠的副作用：恶心、烦躁、嗜睡、低血压和氰化物样或硫氰酸盐样毒性作用。国外普遍认为普萘洛尔（心得安）静脉间歇给药与硝普钠静脉联合使用是较理想的方案，前者降低dp/dt，后者降低血压。心得安首次最大剂量不应超过0.15 mg/kg,每4～6 h应静脉再次给予心得安,以维持适当的β受体阻滞剂效果。两者联用时监测心率。其禁忌证是心动过缓、传导阻滞、心力衰竭或哮喘。上述方案的缺点是，实施时繁琐，需要连续血压监测，还需要输液泵调节用药等，更不利于运送患者。我科2例血压超过180/100 mm Hg的患者使用硝普钠泵入，随血压调控泵入速度，血压控制满意，疼痛也明显减轻，6例血压在160/95 mm Hg者，使用硝酸甘油泵入，血压也得以控制，以上8例高血压患者均加用美托洛尔，剂量由50～100 mg/d，严密监测血压和心率后向医生汇报并调整剂量，达到最佳治疗效果。2例冠心病患者，使用美托洛尔25～50 mg/d控制心率和血压。3例死亡者在临床好转时突发加重致破裂死亡，均为合并高血压者。
2.2 建立最佳静脉通路 我科接诊疑诊主动脉夹层患者后即刻建立静脉通道，进行静脉留置针，以利于快速输液、泵入药物。
2.3 解除焦虑、不安心理 由于剧烈的疼痛，所有患者都具有濒死感、烦躁等表现。作为监护护士，我们在保持病室安静的情况下，主动安慰患者，体贴患者，了解其心理变化而采取相应的处理方法，让患者安心并积极配合医生和护士，以取得最佳治疗结果。我们有2例患者比较烦躁，经短期使用舒乐安定后好转，效果不佳者也可以使用冬眠合剂，一方面镇静，另一方面协助降压。
2.4 解除疼痛 疼痛是所有患者的首发症状，因此解除疼痛应该是首要问题，在积极控制血压、心率的同时，若患者仍有疼痛，应该使用镇痛剂，我科多使用吗啡3 mg静推，然后皮下注射，在控制疼痛上起到了很好的效果，对于疼痛较重者可以间断4～6 h重复使用。以控制疼痛为临床使用的判断依据。
2.5 给氧 持续低流量吸氧2～3 L/min，向患者讲解流量吸氧可以增加血液中氧的含量，缓解心肌缺氧及应用血管扩张剂后循环血量减少导致的氧供给不足。
2.6 卧床休息 一切生活护理均由护理人员协助完成，包括床上排便、洗漱、进食、翻身等。保持患者无情绪波动，安静地度过急性期，因为急性期是主动脉夹层死亡的好发时间，在此期卧床休息避免患者活动，减少了心肌耗氧量，同时也减少了心肌做功。
2.7 保持大小便通畅 患者因发病突然，绝对卧床后不习惯床上大小便，护士应耐心向患者解释其必要性，同时保持大便容易排出，进食富含粗纤维的食物，必要时给予缓泻剂，我们有1例患者因大便干硬不易排出，患者害怕灌肠，自行大便导致夹层撕裂而死亡。
2.8 口服药物 所有主动脉夹层的患者均服用β受体阻滞剂，在服用药物时，护理人员要按时按量给患者服药，以免漏服并观察患者服药后的血压、心率反应。
3 讨论
主动脉夹层患者发病后多数即刻出现突发撕裂样剧烈胸痛，有时伴有严重的心肌缺血，甚至心肌梗死，通过相关的临床检查及物理检查，诊断应该不是很难，但因其死亡率高，血压、心率控制困难，内科的整体护理就显得尤为重要。通过细心周到的护理，我科的患者急性期存活率达到70%。与文献报道相似，对于主动脉夹层的护理经验：首先进行血压、心率的严格管理，使其达到目标，其次做好生活的护理，护理细节一丝不苟，多巡视患者的表现，及时发现存在的情况，做出相应处理，并向医生汇报病情，及时调整药物，做到安全度过急性期。
【参考文献】
1 Hirst AE,Johns VJ,Andkime SW.Dissecting aneurysm of the aorta:A review of 505 cases.Medicine，1958，37:217.
2 陈良万.主动脉夹层外科学.北京：人民军医出版社，2000，28-47.
作者单位：712000 陕西咸阳，陕西中医学院附属医院心内科