点击显示 收起
【关键词】 术后疼痛 评估指标 分析
疼痛是一项极为复杂而又非常常见的术后临床症状，是绝大多数术后患者经常经历的不愉快和痛苦的感觉。手术创伤与疼痛可触发人体的应激反应，分泌过量激素如肾上腺素、皮质激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）、生长激素（GH），而胰岛素的分泌减少，结果导致三大物质的分解增加，血糖升高，葡萄糖利用减少［1］。疼痛使应激反应时间延长，使患者心率、呼吸加快，体温升高。据报道，超过50%的术后患者在常规医嘱度冷丁、肌注、PRN的情况下仍报告疼痛不能缓解［2］,因而为了减轻患者的痛苦有必要寻找一种有助于缓解疼痛的护理干预方法，从而提高护理质量。但由于没有术后疼痛护理质量评估指标，从而影响了疼痛评估的准确性，也不能采取有效的止痛措施,护士在控制患者疼痛中起不到应有的作用。为接受治疗而住院的外科患者,不论是急诊入院，还是选择性住院,当知道要接受手术，几乎所有的患者，都会对术后疼痛产生不安和恐惧。术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理心理反应，在临床护理工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征，日益受到重视。随着医学模式的改变，整体观念已逐步渗透到术后疼痛的护理工作中，解除术后疼痛已成为护士的重要职责。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集妇科病房手术患者200例和责任护士配对分组研究：第一组100例妇科剖腹手术患者配对10名责任护士；第二组100例妇科镜微创手术患者配对10名责任护士。在术后第2天按问卷调查表的题目咨询成人患者和责任护士。
1.2 评估方法
1.2.1 用0～10级线性视觉模拟评分法［3］ 该法比较灵感，有可比性。具体做法是：要纸上面划一条10 cm长的线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧烈痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。轻度疼痛平均值为（2.57±1.04）分；中度疼痛平均值为（5.18±1.41）分；重度疼痛平均值为（8.41±1.35）分［3］。
1.2.2 Wong-Benker面部表情量表法评估疼痛程度 该方法用6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度。此法适用任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需任何附加设备，对急性疼痛、老人、小儿和表达能力失者特别适用。
1.2.3 词语描述评估法［4］ 用轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的疼痛及无法受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛，使患者更好地把疼痛加以表达。
1.3 监测患者的变化［5］ 监测患者生命体征、呼吸方式、局部肌肉的紧张度、掌心出汗等，间接了解疼痛的程度。
2 结果
各组评估结果，见表1。表1 各组评估结果对患者术后疼痛的评估障碍进行分析：评估障碍的存在不仅仅有患者因素，也有护士的因素。
2.1 主动预防疼痛 长期以来，由于疼痛的主观属性，临床对疼痛的主动评估在大多数医疗机构还没有成为护理工作常规，只在患者提出疼痛难忍要求镇痛时，护士才被动地给予处理，许多患者认为护理人员会自然地知道他们存在疼痛而等待处理，结果却是忍受疼痛。从结果我们看到，采用主动的办法，将以往被动的镇痛改为主动的预防疼痛，使术后无痛变为现实。
2.2 疼痛评估缺乏常规性 护士会常规地监测术后患者的生命体征，但对术后疼痛评估缺乏常规性，未引起护理工作者的重视。据一次开胸术后疼痛问题调查表明，30%的患者未被记录胸科术后疼痛情况，从记录上统计有20%患者疼痛严重，但据咨询调查统计40%患者的疼痛是剧烈的［6］。可见术后疼痛评估还没有引起医务人员的重视。
2.3 疼痛评估方法不正确 本科一直强调将术后疼痛评估作为一项术后护理的常规工作来做，但在临床实践中，错误地操作了疼痛评分工具的应用。主要有以下几方面的错误：以为疼痛评分是评估患者疼痛的唯一标准，而忽略了从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。疼痛评估分级不仅要求患者报告休息时的分级，也要报告在活动、咳嗽、深呼吸时的分级，在应用时护士只简单地问患者的疼痛分级，而忽略了什么时候的疼痛分级，有时护理记录上患者的疼痛评估为3分，而患者却不敢活动，深呼吸；由于患者没有正确地理解疼痛评分法或得到正确的指导，告诉护士疼痛3分，而生理、行为、功能表现上疼痛剧烈，如出汗、痛苦貌、眉头紧锁、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。错误地把患者报告的疼痛分级作为给止痛药的标准。评分超过5分，给止痛药，而低于5分，不给止痛药。疼痛评分是患者的主观资料，患者告诉你几分疼痛就是几分，而不是护士的主观判断，而在应用时有时患者说不出疼痛的分级，而护士会错误地根据生理、行为、功能上的表现给患者打上评分，这就混淆了疼痛的不同评估方法。由于不能准确地评估疼痛，从而阻碍了有效的疼痛控制。
3 对策
3.1 疼痛教育 教育是改善疼痛护理质量的一个非常重要的措施。疼痛教育应列入护士的继续教育项目内，使护士不断地更新知识，掌握疼痛管理的有关知识、技能。
3.2 转变对疼痛的观念 1986年疼痛研究国际协会（IASP）曾对疼痛定义为：与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪之体验。美国疼痛专家麦加福利曾说：“疼痛是经历过疼痛的患者对他所做的任何陈述、疼痛所发生的时间是患者所提及的任何时间”［7］。疼痛是患者的主观感觉，要改变过去认为“手术后疼痛是正常的，患者应忍耐疼痛不该抱怨”的陈旧观念，并真正地落实在实践中。疼痛是无益的，免于疼痛是患者的权利。患者应报告疼痛，医务人员应向患者询问、评估、治疗疼痛。
3.3 提高护士准确评估疼痛的技能并作为护士年度的一项技能考核 术后全面的评估疼痛应从患者的自我报告、生理、行为方面来综合评估。自我报告包括疼痛的部位、性质、时间、程度、减轻、加剧疼痛的因素。行为反应包括患者的表情、体位、活动、呼吸、咳嗽、焦虑、失眠等资料。临床上常采用客观化的疼痛评估工具让患者更正确地评估自我的疼痛程度。常见的有：数字评分法（Numberical Rating Scale），如0～10疼痛程度评分法、0～5儿童脸谱评分法、形象化模拟评分法VAS（Visual Analog Scale）和形容词描述评分法如无痛、一点痛、中等疼痛、剧烈疼痛。护士要学会正确使用这些不同的评分工具，并正确地指导患者使用。不仅要患者报告在休息时的评分，而且也要报告在一般活动如咳嗽、呼吸、翻身、起床时的评分。可采用0～10疼痛程度评分法、0～5儿童脸谱评分作为疼痛评分工具，并贴在每份护理病历夹子上，手术后进行常规疼痛评估并记录。护士只有准确地掌握了评估技能，才能准确地评估疼痛及时给患者止痛。
3.4 将疼痛护理工作质量作为一项持续质量改进护理项目工作来抓 建立质量改进委员会，根据医院护理工作宗旨，制订出医院疼痛护理的质量要求及有关制度和操作程序，评估检查疼痛控制情况，针对存在的问题加以分析、解决。护士长要重视这一工作，把术后患者的止痛应当作一项常规基础护理工作来抓，使每个护士认识到疼痛管理的重要性。
3.5 更新观念，提高护理技能 改变过去认为“手术后疼痛是正常的，患者应忍耐疼痛不该抱怨”的陈旧观念，更新对麻醉止痛药的认识；配备疼痛测量工具，提高护士评估技能；做好术前、术后患者的教育；重视各种疼痛治疗方法的应用；对每个患者的疼痛进行持续性评估和及时治疗；重视心理护理。
【参考文献】
1 Page GG.The medical necessity of adequate pain management.Pain Forum,1996,5（4）:227-233.
2 CLINICAL PRACTICE GUIDLINE.Acute pain management:operative or medical procedures and trauma.AHCPR Clearing house Feb,1992.
3 吴学秀，卢智爱.癌痛的评估与护理.实用护理杂志，2000，16（10）：5.
4 何静.癌症疼痛的评估扩护理进展.护士进修杂志，1995，10（7）：12.
5 冯金娥.术后疼痛护理中的障碍分析及对策.实用护理杂志，2000，16（8）：36.
6 耿莉华.外科手术后病人疼痛控制进展.实用护理杂志，1999，15（9）：11.
作者单位：528300 广东佛山，佛山市顺德区第一人民医院