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【关键词】 骨髓瘤 多发性 药 护理
多发性骨髓瘤（MM）仍是目前难以治愈的疾病，发生机制是由于单克隆浆细胞在骨髓内异常增生，产生单克隆免疫球蛋白，并导致多发性溶骨性损害；主要症状有骨痛、骨折、贫血、高血钙、肾脏损害及易发生感染等。目前多发性骨髓瘤的治疗仍以联合化疗为主，经典的M2及VAD方案仍是首选的化疗方案。自体或异基因造血干细胞移植治疗虽能明显提高MM患者的疗效和长期无病生存，但限于患者多数以高龄发病，临床很难找到HLA完全相合的同胞供者，以及较高的移植相关死亡率（TRM），患者很难从移植治疗中获益。新型蛋白酶体抑制剂——硼替佐米（bortezomib,商品名万珂，西安杨森）的出现有望从根本上改变MM治疗的结局，因其特异的抑瘤效应及良好的适应性，堪称MM治疗划时代的进展。我科自2006年2月以来应用硼替佐米治疗6例MM患者，加以精细的护理，疗效确切，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 6例患者，男3例，女3例；年龄60～76岁，中位年龄69岁。其中IgG 3例，IgA 2例，不分泌型1例。患者在应用硼替佐米治疗前，都接受2～4疗程的M2或VAD方案联合化疗。
1.2 治疗方法 硼替佐米1.3 mg/m2，第1,4,8,11天快速3 s内静脉注射，间隔10天后再给予同样剂量的硼替佐米静注，3周为1个疗程。为加强巩固疗效，还可同时给予口服沙利度胺100 mg，1/d，及口服地塞米松3 mg，3次/d，组成VDT方案。
2 结果
6例患者完成了4个疗程以上VDT联合方案，其中1例完成了8疗程以硼替佐米为主的VDT治疗，治疗结束后均给予了疗效评估，4例完全缓解，2例部分缓解。治疗过程中均未发生与护理相关的不良事件。
3 护理
3.1 心理护理 多发性骨髓瘤仍是目前不可治愈的恶性血液病，常规的联合化疗只能暂时缓解病情，化疗1年生存率也不超过30％。所有参组患者骨髓细胞形态学诊断明确，在入组前均给予M2或VAD联合化疗，病情稳定。护理人员在患者入组前均提供有关MM疾病诊治的基本知识并给予情感关怀和心理支持，让患者树立战胜疾病的信心和勇气。在使用硼替佐米靶向药物治疗之前，均给予患者心理疏导并签署知情同意书，告知患者应用硼替佐米的治疗原则，联合用药可能出现的副反应、严重不良事件及防治措施，从根本上解除患者的紧张情绪和恐惧心理，以使患者最大限度地配合治疗，提高疗效。
3.2 给药过程护理 选择较粗直，且离心脏较近的血管建立静脉通道，确信静脉穿刺成功、输液通畅后，取0.9％氯化钠注射液3.5 ml稀释一瓶硼替佐米（3.5 mg）。硼替佐米疗效确切，但价格不菲，须严格掌握用法及用量，根据患者体表面积吸取1.3 mg/m2所需剂量的硼替佐米，3 s内快速静注体内，用药前后用生理盐水冲洗静脉通道，既可保护好血管，减轻药物刺激，又可避免与其他药物混合，发生不良反应。
3.3 药物不良反应的观察及护理
3.3.1 低血压 应用硼替佐米常见的不良反应是患者可出现不同程度的低血压，发生低血压的时间为用药后1周左右，患者常感觉到头晕、乏力，收缩压和舒张压均有不同程度的下降，往往呈一过性，停药后血压常可自行恢复。在应用硼替佐米治疗期间，严密观察血压变化，并观察患者临床表现。嘱患者尽量卧床休息，变换体位如起卧、下蹲时动作轻柔缓慢，以防发生体位性低血压，并做好安全防护。本组患者在护士指导下均能做到静卧休息，虽不同程度出现低血压，但均未发生因低血压引起的不良事件，而且随着药物代谢，血压慢慢恢复。
3.3.2 血小板减少 入组6例患者均出现不同程度的血小板下降，平均下降幅度为24×109/L，开始下降时间为硼替佐米用药10天后，无一例出现严重血小板下降，6例参组患者应用硼替佐米治疗期间，血小板均在80×109/L，停用硼替佐米治疗后，血小板慢慢恢复正常。在应用硼替佐米治疗过程中，应严密监测外周血血小板变化，严密观察患者有无皮下瘀点瘀斑，有无牙龈渗血、鼻衄，有无血尿及黑便，静脉穿刺部位是否容易压迫止血，更应警惕因血小板严重下降可能发生的内脏及颅脑出血倾向。如果发生严重的血小板下降，应立即暂停应用硼替佐米治疗，给予加强止血及输注新鲜血小板。
3.3.3 消化道反应 应用硼替佐米治疗期间患者常可表现为不同程度的消化道反应，如恶心、食欲下降甚至呕吐，偶可出现轻度的腹痛、腹泻，发生机制尚不明确。对出现上述症状的患者在应用下一剂量硼替佐米治疗前，可给予止吐剂，如盐酸格拉司琼3 mg，静滴，严重胃肠道反应者还可加用奥美拉唑40 mg静滴，以减轻消化道不良反应。同时嘱患者清淡饮食，少食多餐，并注意清洁饮食，以避免加重可能出现的胃肠道严重反应。鼓励患者。
3.3.4 乏力 6例患者治疗期间有不同程度的乏力感，表现为懒动、疲劳，在此期间应鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合靶向药物治疗，消除思想顾虑，放下包袱，争取良好的精神状态，达到药物最佳治疗效果。
3.3.5 中性粒细胞减少 应用硼替佐米治疗很少出现严重的中性粒细胞减少，常呈一过性、剂量依赖性，停药后往往自行恢复，无须再行药物治疗。入组的6例患者无一例发生严重的粒细胞减少，中性粒细胞绝对值都在2.2×109/L以上。一旦发生严重的中性粒细胞减少，处理原则是安排患者住单人房间，减少探视人数或次数，房间定期紫外线照射消毒，定时通风，保持新鲜空气流通。同时应注意加强个人卫生，勤剪指甲，勤换衣服，在病房内应及时戴无菌口罩。必要时给予药物干预，可应用粒细胞集落刺激因子51 μg／kg，皮下注射，或给予口服参芪片，4片，3次/d。
3.3.6 周围神经感觉异常 硼替佐米常见的副反应为末梢神经感觉异常，患者表现为手指麻木，疼痛甚至烧灼感，嘱患者在寒冷季节注意戴手套，穿棉袜，避免接触冰冷物体，并鼓励患者多做肢体运动，经常按摩肢体末梢血管，以促进局部血液循环，缓解疼痛。6例患者发生不同程度的周围末梢神经麻木感，轻触痛，嘱患者树立战胜疾病的信心，克服药物治疗过程中可能出现的暂时不良反应，且无须调整硼替佐米药物剂量，症状逐渐缓解。
3.3.7 可能的带状疱疹病毒感染 硼替佐米治疗过程中已经有报道可以出现带状疱疹病毒感染，常出现在躯体，隆起于皮肤表面，呈圆形小绿豆粒大小，患者表现为低热，剧烈疼痛，常要靠止痛药物维持。治疗原则：给予阿昔洛韦，10 mg/kg，分两次静滴，同时给予静脉用人免疫球蛋白，0.4 g/kg，或加用干扰素300万u，1次/d，皮下注射。
3.4 院外随访及护理 在应用硼替佐米治疗间隙，患者可出院在家休息静养，等待第二疗程的硼替佐米治疗。在此期间，应定期对患者进行随访，嘱患者定期复查血常规、C-反应蛋白、血清蛋白电泳、肝肾功能及骨髓象，加强营养，适量锻炼，保持良好精神状态，预防感冒。
4 讨论
肿瘤的靶向药物治疗是目前继手术、放化疗后发展起来的一种耐受性好、起效快的特异性治疗方案，尤其更适用于好发于老年患者的多发性骨髓瘤治疗。蛋白酶体是存在于所有真核细胞中的一种多酶复合体，通过降解特定的调节蛋白（包括细胞周期抑制物）并激活其他蛋白来调节细胞功能，蛋白酶体活性的异常改变是肿瘤发生的标志。硼替佐米是目前全球第一个用于肿瘤治疗的蛋白酶体抑制剂，其作用机制是降解并改变机体内某些调节蛋白的水平，破坏细胞稳定性，导致肿瘤细胞死亡。在应用硼替佐米治疗过程中，绝大多数患者无特殊不适，仅有部分患者表现为血小板下降、乏力、消化道反应等上述不良反应，而且这些不良反应常呈剂量依赖性及一过性，经过精心护理，患者都能耐受。这一靶向药物的发现及临床应用，为因发病年龄高、体质较差难以耐受大剂量化疗或干细胞移植治疗的多发性骨髓瘤患者带来福音，大大提高了多发性骨髓瘤患者生存。
作者单位：266071 山东青岛，解放军第401医院