中心静脉压测定在血液透析中的应用

【摘要】  目的 探讨中心静脉压（CVP）测定在血液透析中对脱水量的指导作用。方法 对59例患者行268次血透前CVP测定并结合无创血压来设定透析中的脱水量，分析三者之间的相关性。结果 CVP与透析脱水量有显著相关性，实际脱水量和根据CVP值设定的脱水量比较差异无统计学意义（P>0.05）。采用不同的深静脉管对中心静脉压与透析脱水量的影响差异无无统计学意义（P>0.05）。结论 血透前中心静脉压作为透析脱水的参考具有临床意义。

【关键词】  中心静脉压 血液透析 应用

    中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指胸腔内大静脉或右心房的压力，是反映右心功能和血容量的常用指标［1］，正常值为0.59～1.88 kPa（5～12 cm H2O）。血液透析患者都存在不同程度的容量问题，脱水是透析治疗的目的之一，如何达到理想的脱水是我们面临的极为重要而又棘手的问题。本中心采用透析前测CVP结合无创血压来指导透析脱水具有临床意义。现回顾性分析2007年11月至2008年3月浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心59例患者268次透析前CVP与脱水量的关系如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组患者共59例，男34例，女25例，平均年龄（54.3±18.9）岁。其中慢性肾小球肾炎致尿毒症19例，糖尿病肾病14例，急性肾衰13例，梗阻性肾病4例，移植肾排异失功3例，其他病例5例，其中7例合并高血压。患者均为首次透析治疗或因病情需要卧床不能称体重。共进行268次透析前CVP测定。

    1.2  CVP测量方法  采用手工测定法：取一无菌包装的延长管与刻有cm H2O刻度的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关，一端与接着无菌生理盐水的输液器相连，另一端与深静脉置管相连，患者去枕平卧位，以腋中钱与第4肋间交点为零点，标尺零点与躯体零点在同一水平位，并固定好，测量时延长管注满生理盐水排出空气与深静脉置管相通，同时关闭其他输液通道，当延长管中液体自行下降至不再下降为止，取上下波动的平均数值即为CVP值。

    1.3  深静脉置管  右颈内静脉永久管8例，右颈内静脉临时管33例，右股静脉临时管19例。所有置管在透析中均能正常使用排除不通畅病例。

    1.4  统计学方法  采用SPSS 13.0统计软件包，数据以均数±标准差（x±s）表示。CVP、收缩压与脱水量之间进行直线相关分析，治疗前后脱水量采用t检验，分组间比较用F检验。

    2  结果

    2.1  CVP、收缩压与脱水量之间的相关性分析  （1）对53例患者268次透析前CVP、血压测定，将所得数据进行相关性分析，结果：①CVP与脱水量的相关系数r=0.438，P＜0.01，两者差异有显著统计学意义；②收缩压与脱水量的相关系数r=0.034，P＞0.05，两者差异无统计学意义；③CVP与收缩压相关系数r=0.05，P＞0.05，两者差异无统计学意义。（2）实际脱水量和根据CVP值设定的脱水量进行t检验P=0.371＞0.05，说明两者差异无统计学意义。（3）三组不同深静脉置管测得的CVP对脱水量的影响的方差分析见表1。表1  三组不同深静脉置管测得的结果

    2.2  测定结果  三组之间深静脉置管所测得的CVP对脱水量的影响差异无统计学意义（F=1.46，P=0.234＞0.05）。CVP对脱水量有显著影响（F=20.38，P=0.00＜0.01）。

　　3  讨论

    首次血透或长期卧床患者由于没有干体重作依据，往往通过BP、平时体重、水肿程度、胸闷气促来评估患者体内的容量状况带有一定的主观性，本中心根据CVP来评估容量指导透析脱水为治疗提供科学依据，实现了由传统经验向科学化三级液体管理［2］的转变。无创血压监测由于受心功能、药物、运动及测量时的情绪、体位等影响，对容量的反应较CVP迟钝［3］，适合一般情况较好的患者。本组患者由于病情复杂、心血管功能不稳定、对容量失衡的耐受性差，单靠血压、尿量不能准确反映容量的改变。CVP能直观反映右心功能和血容量，当CVP＜5 cm H2O常提示容量不足，CVP＞12 cm H2O提示心脏负荷过重。在268次透析中CVP与脱水量呈显著相关性，实际脱水量和根据CVP值设定的脱水量无显著性差异，说明CVP可以指导透析脱水。本组有2例透析开始引血时出现低血压予减慢血泵补充胶体后血压回升，其余未发现因脱水不当而引起的明显容量失衡。

    本组病例采用不同深静脉置管，在实际测量中对CVP值无影响，三者比较P>0.05。采用哪一种深静脉置管由当时的病情决定。

    为使测定的CVP值能准确反映患者的血容量，测量方法必须正确、规范。实际操作中要注意：（1）确定中心静脉导管位置正确无误，无堵塞扭曲折叠等；（2）校准零点标记，减少人为误差；（3）患者去枕平卧位，在呼气末测量。CVP受胸腔压力、心血管顺应性、病理、神经体液、药物、缺氧等多种因素影响，在实际治疗中还要结合患者的具体病情综合分析。

【参考文献】
  1 王璞，王小平，朱斌，等.中心静脉压监测在血液净化中的应用.中国血液净化，2004，3（5）：247.

2 黎磊石，季大玺.连续性血液净化.南京：东南大学出版社，2004，285-353.

3 吕桂兰，吴婧，景影，等.应用中心静脉压监测评估连续性血液净化患者的容量.中华护理杂志，2005，40（12）：882-884.

作者单位：310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心