中枢性高热低温治疗的护理

【摘要】  目的 探讨中枢性高热低温治疗的护理。方法 对20例中枢性高热的患者进行低温治疗的观察及护理进行回顾性分析。结果 痊愈9例，轻残4例，中、重残2例，死亡5例，较低温治疗前同类患者的病死率下降了18%。结论 对于中枢性高热，只要掌握好低温治疗的适应证、时机，严密观察治疗过程，并施以全面有效的护理，就可明显减少并发症的发生，降低死亡率，低温治疗是改善颅脑损伤患者预后的有效措施。

【关键词】  中枢性高热 低温治疗 护理

    中枢性高热主要是由于丘脑下部体温调节中枢受损而出现的临床症状，常见于脑血管病、脑外伤、脑部手术等，高热可使脑血流量、脑组织氧代谢增加，造成颅内压增高，加重脑细胞损害。高热导致机体代谢大量增加、热能消耗，从而加速各器官的衰竭［1］。因此脑损伤中枢性高热的病死率和致残率较高。低温治疗能显著减轻脑水肿，促进神经功能恢复，有效控制颅内压，促进脑损伤病情的恢复。我科2005年8月至2007年12月对20例颅脑损伤伴中枢性高热患者主要采用物理降温方法，如擦浴、冰囊、冰盐水灌肠、医用降温机等，行之有效的低温治疗可使患者保持自主呼吸，生命体征变化幅度减小，病死率降低。因此低温治疗是患者早期恢复健康的关键，只有做严密的观察、细致的护理，才能预防和减少并发症的发生，达到预期疗效。护理报告如下。

    1  临床资料

    本组20例中男12例，女8例，年龄23～60岁。交通事故伤13例，高血压脑出血5例，高空坠落伤2例。入院时体温36.8 ℃～39.4 ℃；深昏迷9例，中昏迷7例，浅昏迷4例；双侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔缩小3例，一侧瞳孔散大11例。GCS评分3～5分9例，6～8分11例。头颅CT检查：硬膜下血肿7例，硬膜外血肿10例，多发血肿3例。入院后行手术治疗15例，保守治疗5例。

    2  低温治疗时机

    根据有关资料显示，脑损伤患者伤后5～15 min开始行低温治疗，能显著减轻颅脑损伤后运动神经功能障碍程度，能完全有效地防止继发性颅内高压，且能明显减轻颅内高压所造成的脑病理损害程度和范围，减轻脑组织病理形态损害程度，对脑缺血后的脑皮质和海马神经元有显著保护作用。因此对于颅脑创伤、脑缺血患者，低温治疗越早疗效越好［2］。低温治疗应保持较低的室温（18  ℃～20 ℃），降温速度以每小时1 ℃为宜，降温标准以肛温32 ℃～35 ℃为宜，一般持续3～7天，个别可达15天左右。

    3  降温方法

    3.1  擦浴法  用27 ℃～37 ℃温水或41 ℃～43 ℃乙醇（25%～35%）进行擦浴。擦浴前置冰袋于头部，热水袋于足底。擦浴顺序按护理操作常规进行，边擦边拍拭，手法轻柔均匀，在耳后、腋下、腹股沟、腘窝等大血管处适当延长时间，直至皮肤表面潮红为止。热刺激可提高皮肤温度感受器热敏神经元的兴奋性，使产热过程抑制，体表散热过程增加，从而使体温下降。乙醇温度高于皮肤温度2 ℃～3℃，有利于血管扩张，血流增快，皮肤表面温度升高，汗腺分泌增加，毛孔扩大，出汗时带走体内大量的热。同时，温度为41 ℃～43 ℃热乙醇挥发快，从机体带走热量多，因而使降温效果更显著。擦浴时，禁擦后项、胸前区、腹部及足底等处，以免引起不良反应；拭浴时不要摩擦，摩擦会产热；操作中防止受凉。

    3.2  冰囊降温法  化学冰囊不仅可以通过传导作用吸收机体热量，而且铵类化合物因其理化性质具有吸热作用，两者合并使体温调节中枢定点下移，导致体温下降，且冰囊重量轻、不易破裂，在融化过程中，冰囊很松软，能充分与体表接触，容易固定，方便临床使用。

    3.3  灌肠降温法  对中枢性高热患者用冷盐水（15 ℃左右）500～1 000 ml进行不保留灌肠的降温治疗，降温效果快速、有效（96%）。其方法是：将500～1 000 ml生理盐水置入冰箱内，待温度降至15 ℃ 左右取出，按大量不保留灌肠法把冷盐水灌入直肠内，保留30 min以上再排出，便后30 min测体温。对无低血压、意识清楚的中枢性高热的患者可用冰生理盐水100 ml灌肠［3］。

    3.4  医用降温机降温法  医用降温机是近年来推出的新产品，临床应用效果观察，医用降温机治疗中枢性高热患者降温效果显著，具有传统物理降温不可比拟的优点。医用降温毯有自动控温系统，患者体温均能按设定的温度值平稳降温，降温效果持久而恒定，不易反弹。同时，通过调节毯面及头帽的循环水温，可控制患者体温的降温速度，不易发生寒战，克服了传统物理降温中降温速度和效果无法控制的缺点，有利于对患者的保护。医用降温机采用计算机自动控制，操作简便，大大降低了医护人员的劳动强度，降低了护理所需时限，解决了中枢性高热护理的难点［4，5］。应用医用降温机的患者，体温传感器探头应放在腋中线和腋后线中间为宜。

    4  临床观察与护理

    4.1  温度的观察与护理  30 min巡视患者一次，了解医用降温机的运转情况及肛温（32 ℃～35 ℃）变化，慎防医用降温机温度过冷过热。患者体温＜34 ℃时可引起反射性冠脉收缩而导致房室传导阻滞，应及时调高医用降温机温度，并予热水袋保暖。如患者体温＞36 ℃，需加用冰袋。

    4.2  意识的观察  意识的变化标志着好转或恶化，脑血管病、脑外伤、脑部手术患者的意识变化往往早于瞳孔和其他生命体征的变化。因此，当患者由嗜睡转为浅昏迷或四肢原来能屈动，现在四肢伸直内翻或无反应，表示病情加重，应立即通知医生；当患者由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动，说明患者在恢复之中，预后较好。本组中10例患者发生意识障碍加重现象，由于及时发现，均得到相应的救治。

    4.3  瞳孔的观察  瞳孔是反映颅脑损伤病情变化的窗户，应30 min观察瞳孔1次，如双侧或一侧瞳孔进行性散大，另一侧瞳孔缩小，且伴有“两慢一高”症状，均表明脑疝已经形成，应立即通知医生处理。如一侧或双侧瞳孔回缩，则表示患者正在恢复之中。

    4.4  生命体征的观察  本组20例均采用多功能心电监护仪进行床边持续监护，每30 min自动测血压1次，做好详细记录。当颅内压增高时，可表现为“两慢一高”的规律，即脉搏慢而洪大，呼吸深慢，血压升高。低温治疗患者咳嗽反射及吞咽反射减弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、呕吐物易进入下呼吸道，极易造成肺部感染。常规做超声雾化吸入，定时翻身拍背，及时吸出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。

    5  结果

    20例患者用低温治疗3～5天后，其中15例肛温达到目标温度（34 ℃～36 ℃），5例肛温维持在36.0 ℃～36.8 ℃。停止低温治疗1天后，12例体温保持在正常范围；8例体温有所上升（37.4 ℃～38.8 ℃），持续使用冰囊、冰袋冰敷或医用降温机3～8天后3例体温正常，3例仍高热；2例体温不升。复查头颅CT：15例患者颅内血肿较前吸收好转，5例较前增大。20例患者住院15～613天，痊愈（恢复劳动力）9例，轻残（活动有障碍）4例，中、重残（生活部分自能自理或植物人）2例，死亡5例。低温治疗后患者病死率25%，较2005年8月以前同类患者的病死率（43%）下降了18%。

    6  体会

    低温能有效控制颅内压，减轻脑水肿，降低脑组织耗氧量及代谢率，增加脑组织对缺氧的耐力，减轻对损伤的不良反应，使患者平稳渡过危险期。近年来，低温治疗已成为颅脑损伤患者的最佳治疗方法，是较为成熟的技术。低温治疗能显著降低颅脑损伤患者的死亡率，并能改善预后，在低温范围内，机体多器官功能正常，无严重并发症。行之有效的低温治疗是患者早期恢复健康的关键，只有做到严密的观察，细致的护理，才能预防和减少并发症的发生，达到预期疗效。

【参考文献】
  1 王鲁群，杨玉萍，武翠萍，等.中枢性高热降温方法的比较.现代护理，2001，7（7）：3-5.

2 刘麒，韩小岛，赵琳.亚低温治疗重型颅脑损伤的护理体会.基层医学论坛，2007，11（11）A版：1020.

3 林珠莲.颅脑损伤伴中枢性高热的临床分析及护理.护士进修杂志，2000，15（9）：715.

4 赵煌.冰毯机在中枢性高热病人的降温应用及护理.国际医药卫生导报，2004，10（8）：127-128.

5 张军，郑英莉，舒仕瑜，等.降温毯在高热病人体温管理中的应用.护士进修杂志，2004，19（7）：663-664.

作者单位：510095 广东广州，广东省第二中医院