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【摘要】 目的 分析血液透析患者的内瘘情况及护理。方法 动静脉内瘘手术方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。结果 236例完成统计，其中手术成功的患者中男168例，女68例，48例患者肾移植术后自然堵塞。结论 动静脉内瘘是一种安全且能长久使用的永久性通路，是维持性血液透析患者的主要血管通路，是透析患者的生命线。
【关键词】 尿毒症 血液透析 动静脉瘘管
动静脉内瘘是维持性血液透析患者的长期血管通路，瘘管的好坏，直接关系到血液透析时的血液流速、效果，血管通路失败可导致透析不充分、并发症增加、医疗费用提高以及死亡率增加，严重影响患者的生活质量，动静脉瘘管可以说是血液透析患者的生命线。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年1月至2008年1月广东省龙川县人民医院血透科收治的236例动静脉内瘘患者，男168例，女68例。
1.2 方法 动静脉内瘘手术方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。最理想和首先选择的部位是前臂近腕部的桡动脉和头静脉，一般作端端吻合，多选择非惯用侧上肢做瘘，以方便患者的生活和工作。少数因为非惯用手前臂头静脉太细，改为对侧桡动脉和头静脉侧侧吻合。
2 结果
内瘘侧扪及震颤，或用听诊器听到血管杂音，表示内瘘通畅，若内瘘侧未触及震颤，未闻及血管杂音，瘘管处有触痛，表示内瘘失败。
3 动静脉内瘘手术前的护理及宣教
3.1 术前心理护理 术前向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。告诉患者造瘘只是一个小手术，不必紧张，并告知患者一些基本的手术方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术。
3.2 仔细告知患者术前应该配合的具体事项 内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防止术中或术后出血。
3.3 皮肤血管保护 尿毒症患者在确定手术日期后应提前做好肢体血管及皮肤的保护。一般选择活动少的一侧肢体做手术，最好在术前两周开始做握拳运动，以促进血管充盈。
3.4 术前进行皮肤准备 用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲。
4 动静脉内瘘术后的护理及宣教
术后患者回到病房躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线约30°角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，以保持血流通畅，减轻水肿。
术后24 h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况，发现异常应及时通知医生处理。密切观察内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。观察内瘘吻合口处有无血肿、局部有无渗血。如发现伤口渗血或红肿应及时告知医生。若敷料被浸湿，及时报告医生更换，防止伤口感染。
术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约12～14天拆线。拆线后每天至少3次做握拳运动或手握健身球运动，每次约15 min。
术后自我检查内瘘是否通畅。成功的动静脉内瘘，能触到震颤及听到血管杂音。如发现血管呈索状、无震颤、无杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，并应及时告知医生。
有瘘的患者都不要穿袖子过紧的衣服，睡眠时避免压迫到有瘘的肢体。切忌在内瘘侧肢体抽血、输液、量血压、提重物、戴手表和过紧的护腕等。
动静脉内瘘一般术后6～8 g周可使用，紧急情况可提前使用，如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等而需紧急血液透析时。一般不宜过早使用，以免引起血肿。
在动静脉内瘘使用过程中，正确的穿刺也是影响内瘘生存期限的重要因素，不适当的穿刺引起血肿常导致血管内膜的损伤，激活血小板生长因子和基础成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，引起静脉栓塞和狭窄，最终导致血管通路丧失功能。另每次穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺，以免引起假性动脉瘤而破裂。
严格注意瘘管穿刺时及拔针后的清洁及无菌，拔针后最好轻压30 min以上，以避免瘘管出血而影响流速。
5 动静脉内瘘并发症的防治及护理
5.1 出血 术后早期以渗血为主，可见吻合口周围皮下血肿。穿刺或止血时发生出血，一般可见穿刺点周围皮下血肿。如果出血严重，特别是新建内瘘，处理不及时往往可累及整个上臂，肿胀消退后可见大片淤斑。预防及护理：（1）手术时操作要正规，手术结束后要密切观察有无渗血，确诊无渗血后才可送回病房；（2）提高穿刺技术，力争一次穿刺成功；（3）避免过早使用内瘘，止血时注意按压力度；（4）当患者有出血倾向时应根据病情调整肝素用量。
5.2 感染 瘘管局部红、肿、热、痛，有时可伴内瘘阻塞。全身表现可见寒战、发热，严重者血培养呈阳性，发生败血症。防治及护理：（1）严格执行无菌操作，防止医源性感染；（2）做好患者卫生宣教工作：（3）提高穿刺水平，避免发生血肿；（4）内瘘感染严重时，应停止使用，改用暂时性血管通路，全身使用抗生素；（5）一旦血培养证实败血症，立即使用大剂量有效的抗生素，直至血培养阴性2周。
5.3 血流量不足 血流量不足时，可见血管明显塌陷。防治及护理：严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺。嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张。
5.4 血栓形成 内瘘处疼痛，搏动、震颤及杂音减弱，抽出的血液为暗红色，血流量不足。完全阻塞血管时，搏动、震颤及杂音完全消失。防治及护理：（1）避免过早使用内瘘；（2）切忌定点穿刺；（3）提高穿刺成功率；（4）做好患者宣教工作，告知内瘘侧手臂不能受压，夜间睡眠时尤其要注意；（5）早期血栓形成，可试用尿激酶25万～50万u溶于生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，则应及时通知医生，行内瘘再通或修补术。
5.5 窃血综合征 轻者出现手指末梢苍白、发凉、麻木等一系列缺血症状，重时可出现指端溃疡，甚至坏死。防治及护理：（1）定期适量活动患肢，以促进血液循环；（2）手术治疗：将桡动脉-头静脉侧侧吻合改为桡动脉-头静脉端端吻合，可改善症状。
5.6 动脉瘤形成局部明显隆起或呈瘤状 防治及护理：小的血管瘤一般不需手术，可采用弹性绷带或护腕轻轻压迫，如果血管瘤明显增大，或有破裂的危险，可采用手术处理。
5.7 手肿胀综合征 手部色泽暗红，皮肤发痒，严重可致坏死。防治及护理：早期可以通过握拳增加回流、减轻水肿，长期肿胀可手术结扎吻合静脉的远侧肢，必要时重新建瘘。
5.8 充血性心力衰竭 主要表现为心悸、呼吸困难、心绞痛等。防治及护理：可用弹力绷带加压包扎内瘘，必要时可采用外科手术缩小吻合口。
6 体会
通过以上236例动静脉内瘘的临床观察及护理，如何保护好一条好用、耐用的瘘管，与每位透析患者息息相关。血液透析护士是维护维持性血液透析患者生命线的第一使者，保持瘘管的畅通不仅是对护士的技术和责任心有较高的要求，更需要患者自己的爱护及自己的观察，才能够尽量延长血管通路的寿命。
作者单位：517300 广东龙川，龙川县人民医院血透科