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【摘要】 目的 通过对20例美罗华（利妥昔单抗）输注过程的观察研究，总结美罗华输注不良反应的预防和护理体会。方法 观察2004年1月至2008年1月苏州大学附属第一医院20例应用激素等输注前预防护理的方法减少美罗华治疗恶性血液病的输注不良反应。结果 预防护理成功减少美罗华输注的不良反应，并成功抢救3例细胞因子释放综合征的患者。结论 通过预防性给予激素和抗组胺药等措施，能有效降低美罗华的输注不良反应。
【关键词】 利妥昔单抗 输注 不良反应 护理
美罗华（利妥昔单抗）是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，能特异性地与跨膜抗原CD20结合，通过抗体依赖的细胞介导细胞毒作用及补体介导的细胞毒作用，最终导致细胞凋亡。此药最初应用于复发或耐药的B细胞性淋巴瘤，因为其良好的疗效和很少的不良反应，目前在恶性淋巴系统疾病的联合化疗甚至免疫相关性疾病中得到了越来越广泛的应用［1］。但随着应用的增加，一些少见而严重的不良反应也表现出来，尤其是细胞因子释放综合征，临床最为常见并且严重，常于美罗华输注后30 min～2 h发生［2］。如果采用妥善的输注前预防性处理，常能减少甚至避免此类反应的发生。2004年1月至2008年1月我科对20例应用美罗华输注进行预防性处理，极大地减少了此类输注反应的发生，并成功抢救所发生的3例细胞因子释放综合征的患者。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
入组20例中，男12例，女8例，年龄15～71岁，平均43岁。恶性淋巴瘤18例，免疫相关性血细胞减少2例，共输注38例次，发生严重不良反应（细胞因子释放综合征）3例次，均为50～65岁女性，淋巴瘤，未缓解状态，初次使用美罗华化疗者。
2 方法
2.1 输注方法
2.1.1 输注前 抽取美罗华时，注射器中绝对不能有空气，抽取和往生理盐水中加入美罗华时针头深入液面以下，严防泡沫产生，轻轻颠倒液体袋将药液混合。配置的浓度为1 mg/ml，输注前30 min给予非那根25 mg口服，消炎痛片50 mg口服，并予甲基强的松龙40～80 mg或地塞米松5 mg静滴，当日补液量为2 000 ml/m2，视患者的心功能可做调整。
2.1.2 输注中 常规给予心电、血氧、血压监护，输注中常规的小剂量（100～200 mg）需首先使用，滴注2～4 h，无明显不良反应后剩余500 mg维持4～6 h，均使用输液泵维持。为便于观察，所有美罗华输注均放在白天进行。
2.2 观察 密切注意患者生命体征，如有心率明显增快，呼吸急促，双肺闻及湿啰音中任一项，均需考虑细胞因子释放综合征。须立即给予急救处理（见抢救），观察的项目为生命体征、自觉症状、胸闷、心悸、寒战、腰痛、小便量、脉搏强弱、肺部体征。观察中需要注意：（1）输注美罗华后大部分患者都可以有一定程度的血压下降（常为下降10～15/5～10 mm Hg），但患者无明显不适。如血压下降程度不超过以上水平可行观察处理；如患者基础血压低，需警惕有效循环血量不足，加快第二路补液，如血压严重下降，则按过敏性休克抢救。（2）需鉴别区分不良反应为细胞因子释放综合和过敏反应，前者积极处理后可继续美罗华输注，后者则为输注禁忌。
2.3 抢救 一旦发生严重细胞因子释放综合征：一般表现为发热、寒战、强直，其他症状包括潮红、血管性水肿、恶心、荨麻疹、疲乏、头痛、瘙痒、鼻炎、呕吐及疼痛，严重的呼吸困难，支气管痉挛和缺氧，甚至严重的可有急性呼吸功能衰竭、死亡，血液检查可有高尿酸血症、高钾血症、低钙血症、血乳酸脱氢酶（LDH）升高等。需立即暂停美罗华输注，就地抢救，床边备好抢救车，随时做好心脏按压及急救药物注射的准备，迅速建立两个静脉通道以便及时输入液体及药物，为抢救患者生命创造条件。遵医嘱予补液水化碱化、甲基强的松龙冲击治疗，必要时需强心、利尿、支气管扩张药、抗休克甚至呼吸支持。患者采取去枕平卧位，下肢抬高20°～30°，以增加静脉回心血量，保持呼吸道通畅，予氧气5 L/min吸入，缓解胸闷气促症状，持续多功能心电监护，严密观察患者呼吸、脉搏、血压、心音、心率、面色、体温的变化，并注意观察全身情况，注意患者的神志，皮肤的色泽和肢端温度。严密监测尿量，配合医嘱做好患者血液标本的采集，急查电解质、肾功能，防止肾功能受损。给予床栏保护患者，防止坠床，加盖棉被，注意保暖。重视患者的主诉，在抢救过程中，保持病室安静，尽量减少紧张气氛，安慰患者，稳定情绪，以娴熟的急救技术，沉着稳重地为患者进行各种治疗，待病情稳定后及时做好解释工作，缓解患者紧张情绪，加强患者心理护理，增强患者自信心，使其顺利度过危险期，待症状消失后可以再次美罗华输注，但速度需减慢。而罕见的过敏反应与细胞因子释放征不同：前者常见于输注后数分钟开始，后者常于输注后30 min～2 h出现。过敏反应须视严重程度给予抗过敏甚至抗休克治疗而禁止再次使用美罗华。
3 结果
采用正规预防措施的20例次患者中，仅出现细胞因子释放综合征3例，抢救后均完全恢复，此后继续输注时均未再发生类似的反应。其余患者输注过程顺利，顺利完成治疗。此3例患者有自身的特点：（1）均是第一次输注；（2）本病未处于缓解状态，其中1例肿瘤负荷很高，并且为迅速进展型淋巴瘤；（3）患者年龄＞50岁；（4）输注前部分措施执行欠严格（输注速度偏快，未提前给予抗组胺药）。输注前给予甲强龙者反应要少于地塞米松者，可能与其起效时间相关。
4 讨论
美罗华是一种纯化的人鼠嵌合型CD20单克隆抗体，作为生物制品的单抗，理论上出现过敏反应输注反应的几率相当大，但美罗华提纯工艺先进，十余年的广泛应用经验表明发生过敏反应者极少。在单抗中属于佼佼者，临床故少见过敏反应，而常见细胞因子释放综合征。
我们的观察发现此类反应均发生于疾病未缓解状态，此综合征可能与美罗华与肿瘤的相互作用，使肿瘤被破坏，产生炎性介质有关［3］。其血生化变化与肿瘤溶解综合征有类似之处。积极针对性地预防给药，输注过程中密切观察和积极处理以及做好相关的护理，能够妥善降低不良反应，有利于患者顺利完成治疗。
【参考文献】
1 达永，张伟京，苏航.利妥昔单抗联合化疗治疗CD20＋的B细胞型非霍奇金淋巴瘤27例.白血病·淋巴瘤，2006，15（5）：371-372.
2 计成阜，孙爱宁，金正明.输注美罗华引发严重不良反应1例.实用医学杂志，2006，22（16）：1875.
3 李敏，乔爱珍.输注美罗华时不良反应的预防和护理现代护理，2006，12（21）：2036.
作者单位：215006 江苏苏州，苏州大学附属第一医院血液科