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【关键词】 外科洗手 揉搓
随着医药工业的发展，大量抗生素进入临床，传统的传染病得到抑制，但随着现代医学技术不断进步，各种侵入性检查和治疗的操作增多，医院感染已成为关系到医疗质量和病人安全的重要因素，并造成巨大的经济损失，医院感染是现代医学的一个巨大的挑战［1］。手术切口感染是一种常见的医院感染，占整个医院感染的10%～16％［2］。而手术人员的手和手臂是引起手术切口感染的一个重要因素。虽然手术操作人员在进行手术时戴无菌手套，但手术过程当中无菌手套可能会意外破损，据研究［3］证明外科医生在手术过程中手套的破损率高达17％而手套上微小的破损常常没被发现，导致医务人员手部的微生物污染手术切口，引起手术后切口感染，通过有效的外科洗手可以降低外科切口感染的发生率。
1 外科洗手的概念以及目的
外科洗手又称外科手消毒，是指外科术前医务人员用抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂消除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，所用手消毒剂具有持续抗菌活性［4］。外科洗手的目的是清除指甲、手和前臂的污物和暂住菌；将常居菌减少到最低程度；抑制微生物的快速繁殖。
2 外科洗手消毒剂的选用应遵循的原则
理想的外科洗手液应具有的特点：可显著地减少完整皮肤上的菌落数量；含有无刺激性的抗菌成分；广谱抗菌，作用快速，具有持久抗菌活性［27］。为追求更好的消毒效果，减少不良反应，提高洗手人员的洗手依从性，外科洗手消毒剂朝着速效、快干、使用方便、经济、无毒、无刺激性、无着色又有持续抗菌功能的方向发展，由单一型向复合型发展已成为一项研究趋势［28］。
3 手部皮肤的细菌分类以及常用的洗手方法
3.1 手部皮肤的细菌分类 根据细菌寄生深度的不同，通常将皮肤上的细菌分为暂居菌和常居菌两类［9］。暂居菌位于皮肤的表面，是皮肤和其他污染物品接触时滞留在皮肤上的，这类细菌的数量和种类变化不定，与每个人接触物品的次数、污染的类型及程度和对手的清洁习惯密切相关。暂居菌中有一部分是致病菌或条件致病菌，主要为大肠埃希菌的葡萄球菌，也有带沙门菌和痢疾杆菌等。这些细菌在皮肤上的存活时间一般不足24 h。常居菌的种类和数量是相对固定的，这类细菌多为非致病菌，它们在皮肤的深层长期生长和繁殖，占手部细菌总数的10％～20％，一般的肥皂揉搓不易将细菌去除干净，化学消毒剂可将它们杀死或抑制。暂居菌和常居菌可以相互转化。如果长时间不进行手部皮肤的彻底消毒，暂居菌会进入毛囊、汗腺和皮脂腺内，变成常居菌，反之，常居菌也会移到皮肤的表面，成为暂居菌。
3.2 常用的洗手方法 通常采用的洗手方法有两种，即机械清洁法和化学消毒法。机械清洁主要是指用普通肥皂洗手或刷手，是一种机械的去污过程，能使皮肤脂肪乳化和微生物悬浮于表面，再用水将其冲洗干净。实践表明，手部皮肤经肥皂水一般搓洗后，再用肥皂洗1 min，可将97%的暂居菌除掉，刷洗2～4 min，便可将暂居菌清除干净。化学消毒法是指化学去污过程能杀死或抑制微生物的生长繁殖，达到消毒灭菌的目的。由于常居菌所居部位在皮肤的深层，一般的肥皂水搓刷不易将它们去除干净，单纯机械清洗不能彻底消灭手部皮肤内的常居菌，化学消毒剂可起到将少量残留的细菌杀死或抑制的作用。因而在进行外科洗手时，机械清洁法和化学消毒法都是非常重要的。此种方法不仅能清除了手上的暂居菌，而且能杀灭部分常居菌，使之达到几乎无菌状态并维持较长时间的抑菌作用［3］，防止细菌从手上转移至手术部位。所以必须将机械清洗法与化学消毒法相结合，才能取得满意的效果［29］。在选用外科洗手的方式时，是否需要手刷刷手存在了很大的争议。我国卫生部《消毒技术规范（2002年版）》（以下简称《规范》）中规定在进行外科手消毒时应采用刷子刷手的方法。此方法在我国的临床工作中使用也较广泛。然而，随着人们对皮肤屏障功能的认识逐渐深入，刷手被认为并不是必须的［5］，相反大量的研究证明频繁用刷子或海绵机械擦洗皮肤，可因去除了外层表皮导致皮肤干燥并暴露皮肤深层菌群，反而促进了微生物在此大量聚集繁殖，从手部脱落微生物数量增加而传播更多的细菌［8，9］，一旦医护人员因为外科洗手而导致皮肤损伤时，会加快皮肤深层菌落的释放，导致局部菌落数量增加，同时损伤后的皮肤更容易种植细菌而影响外科洗手的效果，更为重要的是对皮肤的损伤问题严重影响医护人员对外科洗手规范的依从性，这样导致的后果更为严重。ARON对手术室护士进行的调查表明，约75％的护士存在手部问题，包括干燥、脱皮、皲裂、发红或毛糙等，破坏了皮肤的天然屏障作用，影响洗手的效果；研究［10～13，26，27］也表明洗手对皮肤的这种损伤严重影响了洗手人员对洗手规范的依从性。医务人员被建议根据消毒剂说明书要求执行外科手消毒程序［6］，复合型含乙醇的无水洗手液揉搓消毒方法已广泛应用于临床［7］。
4 免刷式外科洗手方法在国内外的研究现状
4.1 免刷式外科洗手方法在国外的研究现状 早在1978年，研究者［14］就证实使用普通皂液和一种含有酒精的消毒洗手液免刷式揉搓洗手方法，其消毒效果和使用碘伏刷手两遍减少手部菌落生长的效果相同。研究者还认为这种免刷式外科洗手方法可以减少皮肤损伤和皮炎的发生，并且能够减少洗手时间和节约用水。目前，在美国、德国、澳大利亚、丹麦、法国、日本等很多国家医院手术室均采用了免刷式外科洗手方法。Herruzo等［15］让154名整形外科和创伤外科医生随机分为3组，分别用4%洗必泰和7.5%碘伏刷手3 min以及一种含乙醇的外科手消毒溶液（N-duopropenide）揉搓3 min比较洗手前后以及术后手部的菌落总数，结果表明用含乙醇的外科手消毒液揉搓的手消毒方法与传统的碘伏刷手消毒方法相比，它不但有着同样的快速杀菌和持续抑菌效果，而且有良好的护肤作用，建议取代传统的需要用手刷的消毒方法。Marchetti等［16］的研究结果显示含乙醇的消毒液揉搓外科手消毒法是最受欢迎，依从性最高的手术前手消毒法；另外日本、德国等［17，18］研究证实含乙醇无水洗手液揉搓的效果与Herruzo、Marchetti相同，除对乙醇过敏者以外，免刷洗外科洗手方法是医务人员最乐意接受的外科洗手方式。
4.2 免刷式外科洗手方法在国内的研究现状 我国由于受到经济［20］，传统观念等多方面的影响，我国医院管理人员在外科洗手方法选择的方面考虑较多的是消毒效果和费用问题［19］，而较少考虑到医务人员的皮肤保护和依从性的问题。外科洗手液及洗手方法在我国的发展较慢，最近几年才得到了较快的发展，尤其是含乙醇无水洗手液在临床的应用后，外科洗手更是得到了飞速的发展。庞冬［19］2004年北京市30所三甲医院外科手消毒剂使用的调查结果显示，碘伏刷手5 min和刷手3 min是最常用的消毒方法。王琦［21］用免刷式外科洗手方法91人次手消毒效果全合格，实际应用十年中，切口感染率随访结果符合国家消毒技术规范规定的标准；朱双桂［22］按六步洗手法揉搓洁芙柔的洗手方法和先用肥皂刷手再用诗乐消毒液洗手的研究显示两组均能达到外科手消毒标准，但洁芙柔组较诗乐组操作简便，对皮肤刺激小，洗手者依从性较高；官晓庆等［23］用爱护佳揉搓与洛本清刷手两组方法进行比较，两组消毒合格率都达到100％，爱护佳组操作时间显著短于洛本清组，且无皮肤干燥的现象发生；庞冬等［24］比较爱护佳无水洗手液揉搓及洗手刷和海绵蘸碘伏消毒液三种洗手方法对皮肤的影响，结果显示爱护佳组对皮肤损伤较其他两组小；同样曾俊［25］研究结果也证实揉搓组消毒效果好，对皮肤损伤小。
以上研究表明，免刷式外科洗手较传统的先刷洗后消毒的外科洗手方法消毒效果可靠，操作简便、快速，消毒方法易于掌握，节约水和其他材料的费用，具有较好的护肤效果，洗手人员依从性高，不失为一种良好的外科洗手方法。
5 免刷式外科洗手方法消毒效果保障的相关因素
5.1 免刷式外科洗手液的化学成分及包装要求 免刷式外科洗手方法使用的洗手液必须是国家卫生部认证的免刷式外科洗手液。目前国内使用的主要包括爱护佳、洁肤柔、丹尼尔等多种，其主要成分为葡萄糖酸盐（氯己定，CHG）和乙醇，由于单纯的乙醇很容易使皮肤脱水、干燥，没有残留活性，所以不适合外科洗手；乙醇加上氯己定的配合具有快速和持久活性，累积杀菌效果好，而且通常无水洗手液都会含有大量的护肤成分，包括润肤霜和保湿剂，使洗手人员对洗手规范的依从性较高。
由于免刷式外科洗手法使用的手消毒液都含有乙醇，因此使用的过程中必须保持密闭状态，才可以保证其有效浓度，达到外科洗手效果，如果开启其包装，其内的液体暴露于空气中，则有效期明显缩短；另外重复使用的包装和取液管道可能导致二次污染，造成微生物的传播，因此外科洗手液必须使用一次性包装，手消毒剂的出液器必须采用非手接触式，消毒剂放置位置应方便医务人员取用。
5.2 指甲的清洁操作 手术组人员指甲必须短、干净和健康。由于揉搓不能将指甲缝污垢中含有的微生物去除掉，因此在洗手前必须用一次性的指甲清洁器在流动水下清洁干净，即使没有肉眼可见的污垢也必须严格执行此步操作，其目的就在于清除甲缝污垢和部分暂居菌。
5.3 洗手时间 免刷式外科洗手是用手直接取含酒精外科洗手消毒液原液来进行手消毒，不需要棉球和手刷，时间少于传统洗手方法所需的时间［25］。一般揉搓2～6 min。有研究［28］表明揉搓3～4 min与揉搓5 min效果无差异，无需盲目地延长揉搓时间。
6 小结
洗手技术是影响外科洗手最后效果的重要因素，最近出版的美国CDC院内洗手规范［6］对外科洗手有如下建议：（1）CDC不建议洗手时间过长；（2）传统用刷子刷手的方法也逐渐被否定，根据厂家建议直接用抗菌皂液揉搓或用无水外科洗手液备受推荐；（3）洗手液应当为临床员工所接受，对皮肤的刺激性应小。由于传统的先刷洗后消毒手臂的外科洗手方法，流程复杂，所需时间长，经济支出大［22］，重复刷手易导致皮肤粗糙、皲裂、脱皮，甚至损伤皮肤。免刷式外科洗手方法由于它消毒效果可靠；操作流程简单，操作时间短，为危急重症手术病人赢得了抢救时间；从洗手人员的角度来看，免刷式外科洗手较传统的刷手减少了皮肤损伤，大大提高了对洗手规范的依从性，建议在各级各类医院推广使用。
【参考文献】
1 Andrej T，Andreas F.Hand hygiene.A frequently missed lifesaving opportunity during patient care.Mayo Clinic Proceedings，2004，79:109.
2 Nicki Hutchinson.Asepsis，Antisepsis and Skin Preparation.Surgery，2002，8:190-192.
3 Kralj N，Beie M，Hofmann F.Surgical gloves-how well do they protect against infections.Gesundheitswesen，1999，61:398-403.
4 中华人民共和国卫生部.消毒技术规范-医院消毒技术规范，第3版.北京:中华人民共和国卫生部，2000.
5 Centers for Disease Control and Prevention，Guidelines for hand hygiene in health-care setting，Recommendations and reports.Morbidity and mortality Weekly Report 51 （RR16） 2002，10（23）.
6 Anon.Recommended practice for surgical hand antisepsis/hand scrubs.AORN，2004，79（2）:416-418,421-426,429-431.
7 Larson EL，Aiello AE，Heilman JM，et al.Comparison of different regimens for surgical hand preparation.AORN，2001，73（2）:412-414,417-418,420.
8 Pottinger J，Bums S，Manske C.Bacterial carriage by artificial versus natural nails.American Journal of Infection Control，1989，17（12）：340-344.
9 Babb JR，Davies JG，Ayliffe GA.A test procedure for evaluation surgical hand disinfection.J Hosp Infect，1991，18（Suppl B）: 41-49.
10 Parienti JJ.Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs t raditional surgical hand scrubbing and 30-day surgical site infection rates.JAMA，2002，8（14）：722-727.
11 Larson EL.Comparison of different regimens for surgical hand preparation.AORN，2004，73（2）：412-432.
12 Pittet D.Compliance with hand disinfection and its impact on hospital acquired.Journal of Hospital Infection，2001，8:540-546.
13 Gruendemann BJ，Bjerke NB.Is it time for brushless scrubbing with an alcohol-based agent?AORN J,2001，74（12）:859-871.
14 Calle PC，Homsley HD，Rhyne AL.Reassessment of the surgical scrub.Surgery，Gynecology ＆ Obstetrics，1978，147（9）:215-218.
15 Herruzo R，Vizcano-Alcaide MJ，Fdez-Acinero MJ.Usefulness of Alcohol Solution of N-Duopropenide for the Surgical Antisepsis of the Hands Compared with Handwashing with Iodine-Povidone and Chlorhexidine :Clinical Essay.Journal of Surgical Research，2000，94（4）:6-12.
16 Marchetti MG，Kampf G，Finzi G，et al.Evaluation of the bactericidal effect of five products for surgical hand disinfection according to prEN 12054 and prEN 12791.Journal of Hospital Infection，2003，54（4）:63-67.
17 Furukawa K，Ogawa R，Norose Y，et al.A new surgical handwashing and hand antisepsis from scrubbing to rubbing.J Nippon Med Sch，2004，71（3）:190-197.
18 Kampf G，Kapella M.Suitability of Sterillium Gel for surgical hand disinfection.J Hosp Infect，2003，54（3）：222-225.
19 庞冬，郑修霞，王宜芝.北京市30所三甲医院外科手消毒剂使用的调查.中华医院感染学杂志，2004，14（3）：296-298.
20 吕一欣，吴安华，黄昕.常用外科手消毒剂消毒效果评价.中国消毒学杂志，2006，23（3）：221-223.
21 王琦.免刷式外科洗手方法的应用与实践体会.天津护理，2006，3（14）:176.
22 朱桂双，刘惠玲.洁芙柔洗手消毒液用于术前手消毒的效果观察.南方护理学报，2005，12（3）：55-56.
23 官晓庆，曾俊，岳蕤.爱护佳洗手液手部皮肤消毒效果观察.护理学杂志，2006，21（6）：53-54.
24 庞冬，郑修霞，尚少梅.不同外科手消毒方法对手部皮肤影响的研究.中华医院感染学杂志，2006，16（5）：539-541.
25 曾俊，官晓庆，李永红.爱护佳外科无水洗手液在术前手消毒中的应用效果观察.中华医院感染学杂志，2007，17（3）：296.
26 张玲，雍小兰，蒋燕.皂液流动水洗手与洁芙柔消毒凝胶擦拭依从性研究.中华医院感染学杂志，2005，15（11）：1264-1265.
27 王宏柏.最新美国ARON关于医院内外科洗手的相关建议.中华医院感染学杂志，2005，15（6）：664.
28 邓小虹，郑修霞，李建德.洛本清消毒液杀菌及临床应用效果观察.中华医院感染学杂志，2001，（11）5：372-374.
29 易滨，王芳，刘军，等.汰可分外科手部皮肤消毒临床效果观察.中华医院感染学杂志，2003，13（1）：41-42.
作者单位：410007 湖南长沙，长沙市中南大学护理学院