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【关键词】 髓内固定 肱骨干骨折 克氏针 护理
自2002年7月至2006年4月，我们采用手法复位经皮克氏针髓内固定夹板外固定治疗成人肱骨干骨折89例，同时配合整体化护理及早期的功能锻炼，取得了满意的效果。现将护理经验总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组89例患者，均为成人闭合性骨折。男57例，女32例；年龄最小20岁，最大75岁，平均42.3岁；骨折部位：肱骨干上段28例，中段37例，下段24例；骨折类型：横形骨折51例，短斜型骨折13例，螺旋型骨折9例，粉碎性骨折16例；合并其他部位骨折14例，桡神经挫伤9例；均为新鲜闭合性骨折。受伤距手术时间最短3 h，最长7天。
1.2 治疗方法 患者仰卧位，患肢置于可透光桌面与C型臂X线机射线方向垂直。骨折断端和进针点局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉成功后，常规消毒铺巾。患侧肩后稍垫高，将患肢上臂略内收、内旋。手法闭合复位，C型臂X线机透视骨折对位满意后，助手一手握持伤肢屈肘90°于中立位，一手把持骨折端。术者用骨锥穿刺于肱骨大结节内侧、肱骨头关节面边缘之间作一进针口，插入选好的克氏针，在C型臂X线机透视辅助下将克氏针由近及远缓慢打入至接近骨折端。正侧位透视显示骨折端对位满意后，再将克氏针打入，通过骨折线进入远侧髓腔。当克氏针进入远折段髓腔后，立即矫正旋转移位，使肱骨大结节与外上髁在同一直线上。助手同时将患肢肘部向近端方向推压，使骨折端互相紧密嵌插，克氏针远端止于尺骨鹰嘴上方1～2 cm为宜。再手法矫正骨折侧方移位或在透视下整复移位的骨碎片，使之复位满意。克氏针尾部折弯，剪去多余克氏针，将针头埋于皮下，灭菌纱布覆盖术口。进针点也可在肱骨鹰嘴窝上方2～2.5 cm逆行进针，近端止于肱骨头内。术后用小夹板屈肘90°外固定，三角巾悬吊前臂及肘部。
2 结果
本组89例，术后X线片示骨折均达解剖复位或近解剖复位，术后无感染。经1～3年随访，骨折均愈合，临床愈合时间5～12周，平均51天。按照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》［1］评定优85例，好转4例。
3 护理措施
3.1 心理护理 突发意外伤害导致肢体骨折，患者可出现悲观、焦虑等情绪反应，他们渴望了解自己的病情、治疗及愈合，对手术效果顾虑较多，担心治疗效果不佳会给今后生活带来不便，心理压力大，易导致食欲减退、失眠等。《内经》曰：“善诊者，必先医其心，而后医其身。”因此，护士应根据患者不同的心理反应，采取相应的心理疏导，多与患者交谈，主动介绍医院环境、主管医生和管床护士，耐心解答患者提出的有关问题，介绍国内治疗肱骨干骨折的有效方法，先进的医疗设备和精湛的医疗技术。讲解负面情绪对伤病康复的影响，帮助患者树立战胜疾病的信心，稳定情绪，解除顾虑，使其配合治疗，以达到预期的治疗效果。
3.2 饮食护理 《素问》说：“毒药攻邪，五合为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而吸之，以补精益气。”尤见饮食调理的重要性。骨折使患者气血受损，饮食上应根据患者的身体状况、舌苔脉象、骨伤科分期辨证施食。早期骨断筋伤、血瘀气滞，肿胀疼痛，体温偏高，饮食宜清淡可口易消化且富营养的食物，如新鲜水果、蔬菜、米粥等；不宜过食油腻辛辣之品及发物，不能急于服用补养之品。中期瘀未尽去，筋骨未连接，但大小便通畅，舌苔脉象较为正常，应进食调和营血滋补之品，促进气血恢复、和营生新，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、骨头汤、豆制品、维生素及钙质。后期则给予营养丰富滋补之品，补益气血，强壮筋骨，加强骨折愈合，如动物的肝脏等。
3.3 专科护理
3.3.1 小夹板的护理 患者经骨折整复外固定后，随着肢体肿胀程度变化而随时调整夹板的松紧度及位置，一般扎带上下移动1 cm为宜，过紧可影响远端血液循环，过松则可能使夹板松动而失去固定作用。
3.3.2 伤肢的观察 密切观察患肢循环感觉运动情况，防止缺血性肌挛缩。臂部血管、神经丰富，骨折后出血较多，血肿过大致使肌筋膜下张力过大压迫血管；外固定物过紧压迫血管；固定时肘的屈曲度过小等。这些因素阻碍了血液的流通，若不及时处理，致前臂及手部肌肉缺血6～8 h之后即可发生变性，并发前臂及手部缺血性肌挛缩，而终身致残。针对以上诱因多，变化复杂，因此我们建立一定的“观察模式”收效较好，即重点观察：（1）皮肤色泽；（2）皮肤温度；（3）肢端动脉搏动；（4）毛细血管充盈情况；（5）感觉变化；（6）疼痛情况；（7）肿胀情况；（8）各指的主动性运动等。根据以上特点，我们定时连续观察，及时做出评价，采取相应措施，避免严重并发症而出现5“P”，即疼痛（pain）、苍白（pallor）、脉搏消失（pulselessness）、感觉异常（parasthesta）、麻木（parodysis）。同时对患者及家属进行必要的健康教育，及时发现和排除异常情况，以杜绝缺血性肌挛缩的发生。
3.3.3 保持适宜的体位 复位固定后要求患者前臂屈曲90°，中立位悬吊于胸前。睡眠时仰卧，头肩部稍抬高，患肢下面垫枕与躯干平行放置。
3.3.4 疼痛肿胀的处理 骨折后经络受损，气滞血凝，致使局部肿胀较甚，甚至出现张力性水疱，应嘱患者卧床，抬高患肢，进行伸指握拳活动，促进血液循环。必要时患者可口服止痛药，痛甚者可配合针刺合谷、内关等穴。肿胀严重者，可静滴甘露醇等脱水消肿药物或口服防己茯苓汤等中药；局部肿胀较甚出现张力性水疱者，用无菌注射器抽吸积液后碘附棉签擦干，涂上龙胆紫。
3.4 功能锻炼 向患者说明早期功能锻炼的重要性，消除患者害怕疼痛、担心早期活动对骨折不利等因素，使其积极配合。术后即开始手部的活动；1周后开始进行肘关节及肩关节的间断被动活动；3周后根据X线片情况去除三角巾及弹力带，逐步加强肘关节及肩关节的被动活动；6～8周后去除夹板，加强肩、肘关节的主动功能锻炼；10～14周后根据X线检查结果取出内固定克氏针，加强“后伸探背”、“手拉滑车”等动作，同时配合中药熏洗，促进肩、肘关节的功能恢复。
4 小结
肱骨干骨折是临床常见的骨折，由于其生理原因，上臂承受外展、旋转、重力的负荷,骨折后，断端对合极不稳定。采用闭合手法复位、克氏针髓内固定、夹板外固定技术，结合了手法闭合复位夹板固定和切开复位内固定的各自优点，具有操作容易、损伤小、固定可靠、手术并发症少的特点，即可顺行也可逆行进针。手术在C臂X光机透视及臂丛神经阻滞麻醉下进行，伤者无痛苦、肌肉松弛、手法整复容易，骨折可达解剖复位或近解剖复位。进针点无重要神经血管，易于穿针，且损伤小，切口小，不必缝合，治疗效果好。但手术能否成功与整体化护理是密不可分的。本组89例，由于加强了对情志、饮食的护理和对功能锻炼的正确指导，对骨折的愈合起了很大的促进作用，且无一例发生并发症，随访效果满意。
【参考文献】
1 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社，1994，164.
作者单位：400080 重庆，重庆市九龙坡区第一中医医院