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【摘要】 目的 探讨严重创伤皮肤缺损组织外露的显微外科手术配合。方法 通过对29例背阔肌皮瓣移植手术的回顾性分析﹑总结了显微手术的护理配合要点。结果 术后无感染，移植皮瓣色泽度好，外形美观，功能恢复好。结论 注重患者的心理护理，严格遵守无菌原则，充分的术前准备，熟练的术中配合。医生尽快完成血管吻合，缩短手术时间，是手术成功的重要环节。
【关键词】 背阔肌皮瓣移植 显微外科 手术配合
显微外科技术的普及与发展，使手术外科专业上了一个新台阶。带蒂背阔肌皮瓣用于早期严重创伤的皮肤软组织缺损，是我科近几年来开展的手术项目之一，它克服了以往采用传统皮瓣需固定在非功能位置，疗程长的缺点，解除患者肢体制动的痛苦，缩短治疗过程。背阔肌皮瓣具有切取后功能无明显影响，面积大、血管蒂长、血管口径粗，血液供应丰富，抗感染能力强，而且术后移植皮瓣色泽和柔软度较满意，外形美观，功能恢复好等优点，故被广泛应用于切割伤、撕脱伤、电击伤等皮肤缺损﹑组织外露的修复［1］。现将手术配合要点报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共29例，男22例，女7例，年龄最大65岁，最小4岁，主因交通事故造成足背大面积撕脱伤，皮肤软组织严重缺损，深达筋膜。均采用了吻合血管的背阔肌皮瓣修复术，手术成功，足部功能恢复良好，痊愈出院。
1.2 手术方法 手术分为创面组和取背阔肌皮瓣组。术中用1%双氧水、外用生理盐水、外用甲硝唑反复清洗创面，彻底祛除坏死组织，探查并分离受区供吻合的动静脉，显微血管夹夹住受区血管，湿润的温盐水纱布覆盖保护受区。根据皮肤缺损范围及肌肉损伤程度设计皮瓣，用小圆刀、钝头剥离剪刀仔细分离背阔肌皮瓣，暴露胸背动、静脉。在受区准备完善之后进行断蒂，取下背阔肌皮瓣，创面中厚皮片植皮，覆盖敷料，加压包扎。皮瓣在受区简单固定后，在显微镜下用11-0无损伤缝合线，吻合静、动脉，开放血管，肝素盐水冲洗，检查血管搏动、血运情况，最后将皮瓣与创面缝合，常规放置负压引流，覆盖敷料包扎，手术结束。
2 结果
对29例患者在全麻下行背阔肌皮瓣移植者，手术均顺利完成，术后外形美观，皮瓣色泽和柔软度较满意，功能恢复良好，修复效果理想。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 心理护理 由于严重创伤后，往往会给患者及家属带来巨大的痛苦和心理压力，对手术存在很多顾虑。手术室护士除了常规术前一天访视患者，参加术前讨论，查看各项检查是否正常外，应重点了解患者的心理状态和对手术的心理反应，主动亲切地与患者沟通，耐心细致向患者解释游离皮瓣移植术的优点，介绍手术成功病例，消除患者的思想顾虑，已取得患者及家属的配合，使患者以最佳心态配合手术。
3.1.2 物品、药品的准备 手术敷料器械包、显微镜、显微器械，动，静脉夹，钝头剥离剪，皮瓣布，11-0无损伤缝合线，温生理盐水、肝素、罂粟碱、低分子右旋糖苷注射液、利多卡因。
3.1.3 手术间准备 由于显微手术过程较慢，术野暴露时间长，为防止血管痉挛造成的手术失败，巡回护士要特别注意对患者的保暖，应提前将手术间温度调节在25 ℃左右，相对湿度50％～60％，为手术的成功创造有利环境。
3.2 术中配合
3.2.1 巡回护士的配合 （1）因显微手术时间较长，有效的静脉通路和血液动力学监测至关重要，因此术前应建立2条有效静脉通道，以深静脉置管为首选，外周以颈外静脉为首选，避免术中由于出血造成的学容量不足，而导致手术无法顺利进行。（2）重点加强皮肤护理，巡回护士应在正确摆放手术体位的前提下，注意肢体摆放的角度及固定是否得当，因此术中必须做到勤观察，必要时应对受压部位进行适当的按摩，以防止皮肤长时间受压而引起的压疮、肢体神经的损伤。（3）密切观察病情变化，根据出血随时调节输液、输血速度，同时注意患者每小时尿量。积极主动供给手术所需物品，熟悉手术全过程，并重点掌握显微镜的使用，可随时根据医生要求，调节显微镜光源和位置。（4）严格查对术中特殊药物的输入，掌握用药时机，在吻合血管前及时静脉输入加有罂粟碱30 mg的低分子右旋糖苷500 ml，以改善微循环、扩充血容量，目的是抗凝、抗血管痉挛。
3.2.2 器械护士的配合 （1）提前20 min洗手上台，协助医生消毒铺单，整理手术器械台，因手术区为清洁和污染部位，故洗手护士应铺置2个手术器械台，将清创普通器械和显微器械分开放置，并重点加强对显微器械的管理和保护，保证术中的有效使用，亦不可互用，以免污染供瓣区影响愈合。（2）严格查对术中缝针及动、静脉血管夹数目，做到心中有数，熟知手术步骤，积极主动配合血管的重建，准备好器械及时准确的传递。（3）掌握术中的特殊要求，对切取的皮瓣根据手术要求，用已加温的生理盐水100 ml加肝素2 ml、利多卡因5 ml，持续湿敷、冲洗，防止血管痉挛。同时配置好0.1％的肝素盐水，在吻合血管时用注射器连接4号平针头持续冲洗吻合口，防止血栓的形成。
4 讨论
背阔肌游离皮瓣移植术不仅外形美观，而且最大限度地保留患者的功能。但手术时间长、过程复杂，需要医护人员的紧密配合。手术室护士除了需要充分的术前准备，扎实的业务技术，熟悉手术过程，加强和医生的沟通外，还应注意以下几点：（1）心理状态是减少血管危象发生的重要环节，因此手术室护士要加强对患者的心理护理，使患者减轻思想负担，积极配合手术。（2）巡回护士要有充分的术前准备工作，掌握术中重要环节的配合，密切观察患者生命体征，同时注意患者的保暖及肢体受压情况。（3）器械护士要时刻注意手术步骤，特别在分离和吻合血管时，除了准确传递器械外，一定保持冷静的头脑，以便配合手术顺利进行，并加强对精细器械的保护及管理。
【参考文献】
1 周小丹.四肢创伤早期行背阔肌皮瓣移植术的护理配合.现代护理，2003，9（7）：529.
作者单位：710038 陕西西安，第四军医大学西京医院全军烧伤中心