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【摘要】 目的 探讨气管插管全身麻醉与呼吸道医院感染的相关因素与预防措施。方法 分析气管插管、喉麻醉镜、麻醉机和螺纹管以及人为因素等对气管插管全身麻醉后的呼吸道感染的因素和预防措施。结果 对直接接触患者的物品如气管插管、吸痰管、牙垫、面罩、喉麻醉镜、螺纹管等应为一次性用品或经严格消毒，加强手术室护士和麻醉医师的培训，提高医院感染控制的意识，养成贯彻无菌技术和提高麻醉技术，可降低和控制气管插管全身麻醉后的呼吸道感染。结论 提高麻醉技术、加强责任心，认真落实清洗消毒管理制度，规范消毒程序以及消毒行为，可有效控制气管插管全身麻醉相关的术后呼吸道医院感染。
【关键词】 手术室 医院感染 气管插管
医院感染是危害患者健康的重要问题，它不仅延长了患者的住院时间，增加了患者的痛苦和经济负担，而且还可造成患者死亡。近年来，随着对医院感染的重视，医院感染率明显降低，但全麻气管插管患者肺部感染率仍维持较高水平。Heling等统计全身麻醉气管插管后感染率高达17%［1］。国内有学者统计报道［2］，全身麻醉气管插管医院感染发生率为11.79%，其中，呼吸道感染占40.62%，并且全身麻醉气管插管医院感染率明显超出全院平均感染率，气管插管全身麻醉相关因素导致患者手术后下呼吸道医院感染已经受到关注。以下就气管插管全身麻醉与呼吸道医院感染的相关因素与预防措施探讨如下。
1 气管插管
气管插管导致支气管树与外环境的直接联系，作为第一道防线的鼻道和口咽，失去了防御感染的作用，也不能湿润气流，使气道过分干燥，加之全麻插管的一系列侵入性操作又可损伤呼吸道黏膜、绒毛，手术打击后使肺部感染易感因素大为增加；同时反常的气道压力、高浓度吸氧，对机体产生不利影响，肺部继发性感染或原有感染可能加重［3］。因此，对直接接触患者的物品如气管插管、吸痰管、牙垫、面罩等应为一次性用品或经严格消毒。
2 麻醉喉镜
目前麻醉用的喉内镜称为麻醉喉镜，由手柄、喉镜片组成，大多是由金属铸造完成的，价格约在数千至上万元每套，消毒后重复使用。由于喉镜凹凸不平，一些有缝隙的地方，更成了消毒不净的死角。使用时其喉镜片与咽喉黏膜直接接触，对于肥胖及声门暴露有困难的患者，黏膜损伤和轻度黏膜出血经常发生，可能导致交叉感染。麻醉喉镜使用清水去污，再用碘酒、酒精涂擦等消毒，能清除大部分玷污的患者口腔细菌，但无法彻底摆脱病毒交叉感染的困扰［4］。Simmons在《AANA-J》杂志上报道，全麻喉镜即使在认为已很干净的镜片上，都能分离出超过9种以上的细菌微生物［5］。赵素真等在2003的全国麻醉年会上报道的麻醉喉镜带菌情况调查显示，在用清水冲洗且碘酒和酒精分别擦拭3遍消毒后的喉镜片上，其带菌率仍然高达47%。更何况感染病毒的喉镜是无法通过培养皿检测到。由于手术患者的种类多，肝炎患者，甚至喉尖锐湿疣患者均屡见不鲜，面对发病率日见增高的艾滋病隐患，则更令人担心。使用麻醉喉镜后应对镜片进行高温高压灭菌方能完全避免这种问题，另外建议使用一次性喉镜，对防止手术患者院内交叉感染的发生有积极的意义。
3 麻醉机和螺纹管
麻醉机是气管插管全身麻醉不可缺少的重要麻醉设备。现代麻醉机由于其构造特殊和复杂，内有电子部件和传感器，传统的液体和气体消毒剂对麻醉机的电子元件有腐蚀作用，因此不易消毒灭菌。现代大型医院每日手术量都非常大，往往1台麻醉机每日要完成多个患者手术的工作，这就使得每台麻醉机都经消毒后再用于下一手术患者的麻醉成为不可能。麻醉机回路的螺纹管由于直接和患者呼吸道连接，手术患者的上、下呼吸道可能带有的医院感染菌群随呼出的湿热气体在麻醉机回路内循环，污染麻醉机及相关部件。有资料显示，麻醉用品中能检出阳性率高达32.7%的细菌，而且在螺纹管检出铜绿假单胞菌［6］。可见，麻醉机很易受到患者的污染，成为一个感染源，并将受污染的病毒和细菌传播到下一个手术患者，造成人机交叉污染，是导致气管插管全身麻醉患者手术后下呼吸道医院感染的重要因素。
有报道应用一次性病毒/细菌过滤器之后，气管插管全身麻醉患者术后下呼吸道医院感染发生率明显下降。一次性病毒/细菌过滤器适合潮气量150～1 000 ml范围，能有效地滤过细菌，从而阻断细菌向麻醉机回路内扩散，使受污染的麻醉机回路内的细菌不能扩散到下一患者呼吸道内。另外，建立麻醉机和呼吸机螺纹管消毒规范，能减少气管插管全身麻醉患者手术后并发下呼吸道医院感染的概率。螺纹管用后先用水冲洗干净，再用0.10%～0.15%含氯消毒剂初消，然后进行熏蒸消毒，对螺纹管与麻醉机接口处用含氯消毒剂擦拭消毒。有报道［7］采用含氯消毒液浸泡消毒麻醉机及其配件的麻醉器械细菌检出率和使用该方法消毒处理的麻醉器械进行全麻手术患者的肺部感染率均明显高于环氧乙烷消毒方法，所以用环氧乙烷对麻醉机及其配件进行消毒的方法，不失为一种减少因全麻手术患者使用麻醉机及其配件而导致肺部感染发生的有效方法。并且定期对螺纹管采样检测，建议使用一次性麻醉机螺纹管。
4 人为因素
研究显示插管过深、插管不熟练、拔管指征不严格、拔管延迟>3 h等是引起术后下呼吸道感染的危险因素［8］。气管导管留置2 h，气管内壁纤毛均倒伏和破坏，6 h后坏死、脱落，这种黏膜损伤导致细菌更易移生于支气管树和下气道。据统计插管全麻后并发下呼吸道感染的患者，从麻醉学因素来看，10%患者可归因于拔管延迟。熟练掌握插管技术、严格把握插管深度和适当控制麻醉深度、及时拔除气管导管等措施可以有效地减少对气管黏膜的损伤，从而有望降低下呼吸道感染的发生率。临床工作中，往往在患者通气量恢复后就放宽了对呛咳反射和吞咽反射恢复情况的指标，在不完全具备拔管指征的情况下即行拔管。这种情况下的患者，喉部自卫反射尚未完全建立，有时4～8 h才逐渐恢复正常，所以容易发生误吸，误吸液可以是胃、上呼吸道、人工气道、鼻旁窦等处的分泌物和呼吸机回路的冷凝液。全身麻醉下反流发生率为4%～26.3%，其中62%～76%发生误吸［9］。胃内容物对下呼吸道及肺无疑是个感染源，更加促使下呼吸道感染的发生。
因此，插管注意无菌，前部分导管不要接触有菌的东西，困难插管用的管心、光纤也要消毒。气管内外使用的吸痰管要分开，操作要轻柔，不要损伤黏膜。及时吸引口腔及气囊上方的分泌物，麻醉中避免呛咳、吞咽发生。严密观察呕吐、反流情况，尽可能使患者完全清醒后再回病房，吞咽反射完好，防止误吸。选择适当的麻醉方法，缩短气管导管留置时间。麻醉即将结束时，预防性给予止吐药。
总之，减少患者院内感染，特别是降低手术麻醉期后下呼吸道感染率，手术室的麻醉医师和护士责无旁贷。提高麻醉技术、加强责任心，认真落实清洗消毒管理制度，规范消毒程序以及消毒行为，才能有效控制气管插管全身麻醉相关的术后呼吸道医院感染。
【参考文献】
1 Helling TS，Krantz S，Bertram K，et al.The value of clinical judgment in the diagnosis of nosocomial pneumonia.Am J Surg，1996，171（6）:570-575.
2 吴超，张亚英，沈黎，等.气管插管全麻术后医院感染因素研究.中华医院感染学杂志，2002，12（1）:6.
3 包延丽，全保敏，贾红轩.气管插管全麻术后下呼吸道感染的麻醉相关因素分析.感染控制杂志，2003，2（2）:95-97.
4 黄琼宝，黄素静.麻醉喉镜引起手术病人交叉感染的可能性分析.中国热带医学，2007，7（5）:827-828.
5 Simmons SA.Laryngoscope handles:a potential for infection.AANA J，2000，68（3）:233-236.
6 李宗麟，邓小虹.医院感染与消毒.中华医院感染学杂志，2000，10（1）:78.
7 郑红丽.麻醉机细菌污染与术后患者肺部感染的相关性分析.实用医学杂志，2006，22（23）:2744-2745.
8 郝国明，朱红军，林祥伟，等.麻醉相关因素与下呼吸道医院感染的研究.中华医院感染学杂志，2006，16（5）:508-510.
9 庄心良，曾因明，陈伯鉴.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2006，1011-1012.
（本文编辑：李倩倩）
作者单位：442500 湖北十堰，十堰市郧县茶店镇卫生院