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【摘要】 乳腺癌术后上肢水肿的发生很大程度地影响患者的身心健康以致患者的生存质量下降。我院2002年1月至2005年7月以手术为主综合治疗乳腺癌180例，其中根治术120例，出现 上肢水肿20例，水肿发生率为16.7%。笔者认为合理选择手术方式、严格掌握术后放疗的适应证以及术后系统的功能锻炼是预防术后上肢水肿的关键，而水肿一旦发生，加强患者的心理护理功能锻炼，专责护士对患者进行手法按摩，以及神经阻滞疗法是治疗水肿的重要措施。
【关键词】 乳腺癌 术后 上肢 水肿
2002年1月至2005年7月，我院以手术为主综合治疗乳腺癌180例，现将腺癌患者术后患侧上肢水肿的护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例均为女性，年龄36～75岁，平均45.2岁。按《现代乳腺肿瘤学》［1］提出的上肢肿胀分级标准，本组轻度肿胀8例，中度肿胀7例，重度肿胀5例。根据国际抗癌联盟提出的TNM分期法（1988），本组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌术后患侧上肢水肿的发生率分别为1.8%、6.0%、15.7%、17.1%。辅助治疗情况：本组病例，术后未行辅助治疗15例，出现上肢水肿1例，发生率为6.7%；单用化疗20例，出现上肢水肿2例，发生率为10%；术后放疗或放疗加化疗85例，出现上肢水肿26例，发生率为18.8%。
1.2 产生上肢水肿的临床因素
1.2.1 手术方式 本组资料表明，非根治术手术者术后均未出现上肢水肿，而在根治术手术患者中，随着手术范围的扩大，术后上肢水肿的发生率也增高。改良根治术由于切除淋巴组织范围小，术后上肢水肿的发生率明显低于标准根治术、扩大根治术和超根治术。
1.2.2 手术操作 手术切口的选择可减少上肢水肿的发生，不论选用纵梭形切口还是横梭形切口，均不宜将切口延伸至腋窝，以避免手术瘢痕挛缩、牵拉、压迫而影响静脉和淋巴回流。在清扫腋窝淋巴结时应锐性解剖分离腋静脉，避免电刀烧灼，防止静脉血栓形成，除此之外还应避免大块组织结扎形成瘢痕。
1.2.3 术后放疗 术后放疗可引起淋巴管扩张、水肿，继之纤维结缔组织增生，淋巴管纤维化。尤其是腋窝行放疗者，更易出现上肢淋巴的水肿放疗引起的水肿，通常在放疗结束1～2个月后发生。
2 上肢水肿的预防
2.1 正确选择手术方式 应根据患者病情选择适应的方式，不可盲目扩大手术范围。保留胸肌的改良根治术能明显减少术后上肢水肿的发生率，提高生存质量，且不降低生存率。应严格掌握根治术后放疗的适应证。放疗是局部治疗的手段，可降低局部复发率，但不能控制远处转移。
2.2 手术后密切观察胸壁负压引流 保证引流的通畅，保持足够负压，及时引出腋窝积液。更换引流装置或倾倒引流液时严格按照常规操作，以防逆流引起感染。离床活动时，嘱患者引流瓶应低于引流口高度。取平卧位时，患者上肢可用衣被或枕头垫高至胸壁以上水平，有利于静脉回流。保证引流的通畅，保持足够负压，及时引出腋窝积液。更换引流装置或倾倒引流液时严格按照常规操作，以防逆流引起感染。离床活动时，嘱患者引流瓶应低于引流口高度。取平卧位时，患者上肢可用衣被或枕头垫高至胸壁以上水平，有利于静脉回流。
2.3 循序渐进的功能锻炼 预防上肢水肿的关键。术后第1～3天床上练习腕关节、肘关节的被动活动，如握拳、屈肘。在进行这些活动时只能涉及腕关节与肘关节。限制患肢外展外旋，肩关节应于内收位、制动，以利于腋窝皮肤的贴敷。第4～5天让患者用健侧手握住患肢的拇指向前向上举练到肘关节伸直位。第6天开始患侧手顺墙壁爬行，爬到手能及最高限度为止。第7～8天用患侧手摸耳，先摸同侧耳朵直至能摸到对侧耳朵。第9～10天开始肩关节的向前向后旋转运动，并进行逐步重力锻炼。有腋下积液积气皮瓣尚未充分与胸壁贴合者，或近腋区皮瓣较大面积坏死者，肩关节的活动应延迟或少活动量。
2.4 避免患侧上肢静脉穿刺 避免患侧上肢采血、输液及任何注射。任何目的静脉穿刺易引起腋静脉内膜炎症、纤维化、管壁增厚甚至闭塞，导致静脉回流障碍。本组有1例患者术后第3天行患侧上肢输液400 ml，发现后停止输液，术后第5天出现轻度水肿，第8天中度肿胀，经过15天手法按摩后水肿完全消退。
2.5 避免患侧上肢提、推、拿重物等费力的活动 因为过度活动上肢容易牵拉皮瓣，造成腋下引流量多、皮下积液及皮瓣与深部组织黏附愈合不良。
3 术后上肢水肿的治疗及护理
3.1 心理护理 患者一旦确诊为乳腺癌开始即会出现一系列心理学问题。经过否认-愤恨-妥协-抑郁-接受5个阶段后，多数患者均能逐渐寻找到心理的平衡而平静地接受手术。患者在渡过患病初期的“癌症危机”后，精神力量几乎消耗殆尽，此时患者心态敏感而脆弱。上肢水肿（特别是重度水肿）的发生无疑使患者存在心理困境，而产生抑郁、悲观自弃、暴躁等情感变化，出现治疗不积极甚至拒绝治疗。针对这一特殊情况，笔者对不同患者、不同时期、不同文化素质等不同情况进行针对性心理护理。首先与患者充分交谈，以诚相待，必须耐心听取患者的倾诉，把握患者的心理状态，与医生及患者家庭成员保持一致，使每一位患者都能够顺利渡过心理障碍这一关，以积极的态度参与治疗和康复。
3.2 手法按摩 本组中度水肿9例，重度水肿7例。患者在进行系统传统方法的功能锻炼同时由专责护士进行向心性手法按摩，患者取站立位，抬高患肢，按摩者用双手扣成环形，自肢体远端向近端用一定的压力推移，每次推压15 min以上，每日3～4次。经过4～6周的治疗有6例水肿完全消失（含重度水肿1例），中度水肿中的其余4例均有不同程度的减轻，有效地提高了患者的生存质量。
3.3 神经阻滞疗法［2］ 乳腺癌根治术后，在早期施行患侧星状神经阻滞，对预防和治疗上肢水肿效果好，可促进淋巴回流，消除肿胀和疼痛，促进创伤部位的恢复［2］。本组有2例中度水肿经此疗法5次消除水肿；3例重度水肿患者中，1例水肿消失；1例水肿减轻，创伤部位硬结消失；1例水肿消退不明显。本疗法要求部位准确性较高，由麻醉医生执行。
综上所述，笔者认为合理选择术式、严格掌握术后放疗的适应证以及术后系统的功能锻炼是预防术后上肢水肿的关键，而水肿一旦发生，加强功能锻炼，专责护士对患者进行手法按摩以及神经阻滞疗法治疗是治疗水肿的重要措施。
【参考文献】
1 左文述.现代乳腺肿瘤学.济南：山东科学技术出版社，1996，286.
2 沈镇宙.对乳腺癌的临床和基础研究的几点看法.中国癌症杂志，1997，7（2）：77.
作者单位：262400 山东昌乐，昌乐县人民医院