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【摘要】 探讨55例维持性血液透析行动静脉吻合（内瘘）术患者的不同阶段进行有效的健康指导，从而解除其思想上的顾虑，积极配合和维护内瘘术。针对患者术前、术中和术后的不同心理反应，向其讲解内瘘形成后的优点、术中配合以及术后的注意事项，尽一切可能制作和维持永久性血管通路。患者积极配合内瘘术，内瘘术后患者能进行有效的锻炼，自觉参与保护瘘口，内瘘术得以顺利进行并取得满意效果。
【关键词】 动静脉吻合术;健康指导;效果
动静脉内瘘是指动静脉在皮下吻合建立的血管通道，有直接动静脉内瘘和移植动静脉内瘘。内瘘是维持性血液透析（HD）患者最常用的血管通路，是血透患者的生命线。在临床工作中常常由于各方面的原因患者不选择造瘘而选择临时留置导管和进行动脉穿刺，但是，动脉穿刺会给患者带来痛苦，而留置导管易感染、不美观和透析充分性（易形成再循环）的影响等，另外，内瘘术后由于各方面的原因导致内瘘失败，其中内瘘穿刺术后压迫时间不当是造成内瘘失败的原因之一［1］。如何让患者接受内瘘术这成为基层医院值得探讨的问题，通过对透析患者不同阶段的心理反应和后续维护，进行有效的健康指导，在我院进行透析的55例患者都能够接受内瘘术。
1 术前指导
了解患者的心理状态，有的患者来自于农村担心影响日后的生活，担心内瘘术侧手不能自理而连累家人，从而不愿行内瘘术，有的患者害怕对心脏造成影响不愿行动静脉吻合术，有的害怕不美观等。了解到患者的这些心理后，针对不同的患者进行详细的讲解内瘘术的必要性、内瘘的形成过程及内瘘成熟后的护理及注意事项。
查看血管情况，一般尽量选择在患者左侧手臂行内瘘术，尽量减少在准备内瘘侧进行静脉输液，术前3天对术侧手臂进行热敷，至术侧血管扩张，以利于手术的进行。根据血压情况术前停用或者减少降压药的用量。
2 术中指导
内瘘术在局麻下进行，时间1～2 h，指导平卧，内瘘侧手臂水平摆放，术中不可随意摆动。
3 术后指导
3.1 内瘘术后如何观察是否通畅 平卧时抬高术侧手臂30°，尽量减少术侧手臂屈曲。前3天观察伤口有无渗血、手臂有无水肿，根据患者情况可给予口服双嘧达莫或阿司匹林，若发生瘘口渗血不止、疼痛难忍时，应立即通知医生进行处理，如无上述情况，可进行局部锻炼，促使瘘管成熟，如教患者手握橡皮握力圈，每日3次，每次10 min；也可用手、止血带或血压计袖带在吻合口上方（如上臂），轻轻加压至静脉中度扩张，每日3次，每次15 min，用热毛巾湿敷，不可压迫内瘘侧手臂，不在术侧肢体作穿刺输液［2］。
3.2 加强健康教育，教会患者自护 这是很重要的一环。大多数血透患者，均为门诊透析，内瘘的观察及护理均由患者及其家属在家自行完成，因此教会患者及家属内瘘的自护非常重要:（1）当动静脉吻合后，静脉扩张不理想时，可将有瘘的肢体浸入温热水中热敷，并短时间手指压迫吻合口上方静脉，压迫和开放间断进行，每天反复热敷2～3次，以促进静脉扩张。（2）教会患者及家属用听诊器或耳听内瘘血管杂音，发现异常及时到医院就诊。（3）内瘘部位应罩一护腕，注意保护内瘘免受磕碰，躺卧时勿压迫内瘘侧手臂。动静脉内瘘侧肢体应避免受压和提重物，不可戴手表，宜穿宽松衣物。特别夜间休息时避免术侧手臂受压。尽量取健侧卧位。（4）内瘘患者应严密监测血压，平时血压应控制在140～90 mm Hg之间最为理想，如有腹泻、疼痛性休克时，应及时到肾内专科就诊，及时采取有效的措施。
3.3 教会患者及家属对内瘘穿刺后的护理 （1）教会患者如何寻找有效的压迫时间。透析结束时穿刺处局部用消毒纱布块压迫止血，力量要适宜，压迫时间为15～20 min，再用弹力绷带包扎。（2）教会患者及家属对渗血的及时处理及求救。如穿刺点周围出现轻度肿胀，24 h内用冰敷或50％硫酸镁湿敷肿胀部位，24 h后可用热敷，促进淤血消散，减轻患者疼痛。本组有5例患者初次透析时动脉穿刺部位轻度肿胀，第1天给予50%硫酸镁湿敷，第2天开始用热敷，每天早晚两次，每次30 min，4～7天后淤血全部消散。（3）在严格掌握压迫时间的同时，掌握压迫力度也是非常重要的。（4）本文为了结果的准确性，均采用直接包扎法，建议内瘘发育不良者，先采用指压止血，再用棉球或邦迪适当压迫。如为指压止血，一定要感觉到动脉的震颤或搏动，或用听诊器在近心端听到血管杂音;如为直接包扎，应在包扎完毕后，用听诊器在近心端听到明显的血管杂音，否则重新包扎。综上所述，由于患者的个体差异和病情的变化，内瘘穿刺后的压迫时间差异具有显著性，与患者及家属共同寻找一个不同时期的有效压迫时间，并做好相应的观察和护理，减少了内瘘失败的发生率，减轻了患者痛苦，提高了护理质量。
4 内瘘术常见并发症及防治［3］
4.1 血栓 （1）表现：瘘管处无杂音及震颤，静脉流出管道塌陷或瘘管通路及血栓，可出现栓塞处疼痛。（2）防治：避免过早使用瘘管，穿刺操作要规范，内瘘手臂避免负荷过重，防止低血压的发生，对高凝患者，应适当给予抗凝治疗，一旦发现血栓或明显狭窄形成，应尽快与医生联系，及时再通和修复。
4.2 出血 （1）表现：常见吻合口及穿刺点周围渗血或皮下血肿，严重者会影响肢体血液循环。（2）防治：尽量等内瘘成熟后使用，穿刺技术娴熟，并采用正确的止血方法，根据病情调节肝素用量，防止感染。
4.3 感染 （1）表现：局部红、肿、热、痛，全身发热、寒战，血培养阳性，重者败血症。（2）防治：保持局部皮肤的清洁、干燥，严格执行无菌操作，防止医源性感染，穿刺技术力争一针成功，合理使用抗生素。
4.4 假性动脉瘤 （1）表现：瘘管静脉过度扩张，明显隆起与皮肤成蚯蚓状或形成瘤状。（2）防治：待瘘管成熟后使用，特别是老年人，禁止定点穿刺，可用弹性绷带适当加压包扎，防止继续扩张，必要时行手术治疗。
【参考文献】
1 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册.北京：人民卫生出版社，2003，（8）：66-97.
2 王海燕.肾脏病学.北京：人民卫生出版社，1996，1462-1463.
3 邢英华，张美玉.透析患者动静脉瘘的护理.中华现代临床医学杂志，2006，4（1）：78.
作者单位：445400 湖北利川，利川市人民医院