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【摘要】 对1例长期服用抗抑郁药物致机械性肠梗阻合并支气管哮喘的精神病患者的护理过程进行总结，经过术前精心的准备，术后细致的护理，耐心的心理疏导，足够的营养支持，该患者顺利恢复。
【关键词】 机械性肠梗阻；支气管哮喘；精神病；手术护理
肠梗阻是指由多种原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠腔［1］。按病因可分为机械性、动力性、血运性肠梗阻；按肠管有无血液循环障碍可分为单纯性和绞窄性肠梗阻。支气管哮喘是一种由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。对机械性肠梗阻患者应及时治疗，解除梗阻原因，必要时做手术。对支气管哮喘患者应立即脱离变应原，及时应用支气管扩张药。我科于2008年2月收治了1例因长期服用抗抑郁药导致肠梗阻同时合并支气管哮喘的患者，实属少见，经手术行乙状结肠造瘘术，哮喘发作时给予支气管扩张药及镇静剂，通过特殊有效的护理，取得了满意的效果，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，女，52岁，患者家属代诉缘于2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，无向他处放射，变换体位疼痛无明显缓解，腹胀，肛门停止排气、排便，伴恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，未见血性及咖啡色样物质，于2008年2月26日来我院就诊，当时患者神志淡漠，测各项生命体征均正常。查体可见患者腹部膨隆明显，未见肠形及蠕动波，肠鸣音稍弱，腹透示：不完全性肠梗阻。心电图示：窦性心动过速ST-T改变，血常规WBC 34.9×109/L,患者既往有高血压史、支气管哮喘、腹腔间隔室综合征、精神分裂症。急行术前准备后于2008年2月26日16∶10送手术室在全麻下行剖腹探查术+乙状结肠造瘘术，术后患者病情较为平稳，于2008年3月4日17∶00患者突然出现哮喘，呼吸困难，意识模糊，血压升高不降，血氧饱和度下降，遵医嘱给予持续面罩吸氧，给予氨茶碱片口含，给予氨茶碱入生理盐水中缓慢静滴，效果好。后患者偶有哮喘发作，应用氨茶碱后均缓解。患者偶有烦躁，给予安定静推后效果好。经过有效治疗及精心护理，患者腹胀完全缓解，哮喘得到有效控制，于2008后3月11日痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 手术的打击对机体是一个应激反应，手术后的疼痛和各种引流管刺激等不适也会引起精神应激和情绪反应。我们护士主动了解和分析患者的心理状态，并给予恰当的心理支持和心理护理，使之安全平稳地渡过围术期。
2.1.2 严密的病情观察 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，每小时测量一次，注意观察患者腹胀、腹痛情况。
2.1.3 禁食、水与胃肠减压 持续胃肠减压，及时抽出胃内容物，使胃处于空虚状态，可减轻腹胀防止呕吐，并对患者及其家属说明注意事项，取得患者的配合。
2.1.4 支持疗法 及时给予建立静脉通道，保证短时间内液体量及营养成分充足，防止水电解质紊乱，同时严密观察病情变化。
2.1.5 做好术前准备 术前做好配血试验，备好血源；注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调；早期应用足量抗生素；给予有效的胃肠减压；注意呕吐的处理；术前常规皮试、备皮及留置导尿管。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察患者术后一般情况 常规给氧、保暖，保持呼吸道通畅，防止误吸，严密观察生命体征，应30～60 min测血压、脉搏1次，平稳后可根据医嘱延长测定时间。对重症患者进行心电监护，预防中毒性休克。注意观察呕吐、有无持续性发热、腹部有无腹痛、腹壁切口有无红肿及渗液等。如发现异常情况要及时通知医生，做好抢救工作。
2.2.2 饮食 禁食3～4天，待肠蠕动恢复，肛门排气（人工肛门排气是指有气泡从造瘘口溢出）后，可进流质，1周后进半流质，2周左右可进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口的愈合。
2.2.3 体位 根据麻醉方式进行护理，全麻未清醒者应取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道畅通。全麻清醒血压平稳后可取半卧位。人工肛门术后，应向人工肛门侧侧卧，以防止肠内大便或肠液流出污染腹部切口或由人工肛门基底部刀口流入腹腔而致感染。
2.2.4 各种引流管的护理
2.2.4.1 胃肠减压的护理 肠梗阻患者胃肠减压的护理极其重要，尤其在术后更应加强护理。要保持减压管通畅，如有阻塞，可用注射器吸少量盐水进行冲洗；每天记录胃液量，便于医生参考补液治疗；并注意胃液性质，发现有大量血性液体引出时，应及时与医生联系，及时处理。还要注意观察患者的肠蠕动恢复情况，一旦排气、排便、腹胀消失，应及时报告医生，适当停用胃肠减压。
2.2.4.2 腹腔引流管的护理 术后因病情需要放置腹腔引流管，首先应了解引流管的放置位置及作用，然后注意引流管是否固定牢固，有无扭曲、阻塞等。一般情况下，术后每30 min挤压1次引流管，以避免管口被血块堵塞，保持引流管通畅。注意观察引流液的量及性质，及时准确地向医生报告病情。在操作过程中注意无菌操作，防止逆行感染。
2.2.4.3 导尿管的护理 （1）导尿管一般保留3～5天，每周更换尿管。碘伏棉球擦洗尿道口和会阴部1～2次/d。（2）更换尿袋1次/d，且保持在膀胱水平面以下，防止尿液倒流致逆行感染。（3）气囊导尿管切勿用力拔除，以免气囊挤压尿道黏膜而引起损伤性出血。拔管前需夹闭导尿管2～3 h后再开放，以训练患者自行排尿，促进膀胱舒缩功能的恢复，应注意不要随意松开夹闭开关。
2.2.5 人工肛门的护理 （1）局部皮肤护理：术后3～4天开放结肠造瘘口即人工肛门，先用生理盐水棉球洗净瘘口周围皮肤，涂上氧化锌软膏，以防排出的稀大便浸渍皮肤而出现皮炎。待粪便成形有规律时，可只用清水洗净皮肤，保持干燥。（2）换袋方法：换袋时，宜取坐位；肛门袋每天更换1次，最好使用一次性肛门袋。取肛门袋时，应从上环轻轻掀起，防止损伤皮肤。（3）扩肛护理方法：人工肛门开放1周后，应开始扩肛，以松弛肛周肌肉，保持人工肛门通畅，避免因腹肌收缩及肠管回缩引起肛门狭窄，致排便困难。其方法为：戴手套用食指伸入肛门内4 cm 左右，1～2 min/次，1次/d，插入手指，切勿粗暴过深，防止肠穿孔；扩肛时，可让患者张口呵气，防止增加腹压。
2.2.6 腹带包扎 患者因肠胀气及肠管积液，腹腔压力增高，导致腹壁切口张力增高，术后选用多头腹带，腹带固定腹壁切口，即适度包扎（不能太紧，也不能太松）对于防止切口裂开及感染很有帮助。
2.2.7 促进肠蠕动 肠梗阻患者术后早期恢复肠蠕动对机体恢复及防止再次肠粘连意义重大。我们采用早期下床活动、应用药物的方法，促进肠蠕动早期恢复，取得了较好的效果。一般病情平稳情况下，12～24 h即可协助指导患者进行床上活动，24 h即可鼓励其离床活动。
2.2.8 基础护理 注意口腔护理，每日用温盐水漱口，保持口唇湿润。可雾化吸入2次／d，防止呼吸道感染、喉头水肿，同时给予翻身叩背，以利于分泌物及痰液咳出，防止分泌物误吸人气管（指导患者家属有效叩背）。护理人员应经常协助患者维持好半卧位，同时要特别注意骶尾部的皮肤护理，防止因受压过久发生褥疮。护理人员应经常督促指导家属鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动，利于创口愈合，促进生理功能和体力的恢复，防止肺不张。
2.2.9 预防和处理并发症
2.2.9.1 切口感染 应注意预防，措施如下：（1）术后给予抗生素。（2）保持伤口周围清洁、干燥，及时换药。（3）观察体温变化及局部皮肤有无红、肿、热、痛。（4）若发生感染，则开放伤口，彻底清创。
2.2.9.2 吻合口瘘 手术造成局部血供差、肠道准备不充分、低蛋白血症等都可导致吻合口瘘，应注意观察术后有无吻合口瘘的表现，术后7～10天内不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。若发生瘘，应行盆腔持续滴注、吸引，同时予肠外营养支持。若瘘口大、伴有腹膜炎或盆腔脓肿，则必须做横结肠造口以转流粪便，并做腹腔灌洗，彻底清除残留粪质以加速愈合。
2.2.9.3 肠梗阻 术后早期出现炎性肠梗阻，说明肠粘连及炎症正处在较严重的阶段，此时手术不仅难度大，难以解决问题，又有加重损伤的可能，所以多采用非手术治疗。保守治疗方法包括:（1）禁食。（2）持续性胃肠减压。（3）维持水电解质的平衡。（4）胃肠外营养支持治疗。（5）口服碘水造影剂，可以了解有无机械性肠梗阻，又可以用于治疗肠梗阻。（6）给予生长抑素，抑制胃肠液体的分泌，减少胃肠道的压力，减少肠内容量及压力，有利于炎症的消退。（7）给予抗生素。（8）给予行纤维结肠镜，既可了解肠管情况并可帮助排气。（9）给予在胃镜或透视下经口腔或鼻腔将肠梗阻导管插入胃肠道行负压吸引。（10）给予在横结肠造瘘口置入导管多次抽吸粪便。（11）对于麻痹性肠梗阻患者可给予新斯的明肌肉注射。（12）在耐心等待治疗过程中，要针对患者及其家属做好思想工作，取得理解和配合。（13）密切观患者察病情变化，如出现体温升高，腹痛、腹胀加剧，腹部固定性压痛，剧烈呕吐，肠鸣音消失，肠绞窄、肠坏死、腹膜炎的征象，应及时行手术治疗。
2.2.9.4 腹胀 年老体弱患者腹部手术后，胃肠道功能恢复比较慢，肛门排气时间较青壮年晚1～2天，术后腹胀较突出，同时伴有恶心、呕吐，如术后3天尚未有肠蠕动者，在排除因腹腔感染或低钾所致的肠麻痹后，可行肛管排气或鼓励患者下床活动，进行腹部热敷、针灸等。如经上述治疗后仍无效。可在足三里穴肌注新斯的明，以促使胃肠功能的恢复，减轻腹胀，效果良好。
2.3 其他 除一般外科手术前后的护理措施以外，还要注意以下方面的工作。
2.3.1 哮喘的观察及护理 （1）心理护理：哮喘发作患者常有焦虑、恐惧、绝望心理，医护人员应多巡视、体贴关心患者，给予心理护理及精神支持，使患者增强与疾病作斗争的信心［2］。（2）一般护理：病室保持清洁、湿润、温暖、安静，空气新鲜，室温一般在25 ℃左右，湿度保持在60％～70％，做好基础护理和各种生活护理，给予高热量、高维生素、低过敏性蛋白质食物。（3）避免接触和尽快消除过敏原病室内定时消毒，禁放花草，禁用毛毯，注射剂现用现配，严格执行无菌技术操作，预防交叉感染。（4）患者常于夜间发作，因此，夜间加强巡视，注意发作先兆，以便及时给予治疗并中止发作。（5）对有呼吸困难、缺氧明显者立即给低浓度吸氧，并注意呼吸道湿化、通畅、保温。（6）痰液黏稠不易咳出则采取排痰措施，如翻身、拍背、雾化湿化气道、吸痰、静脉点滴液体等。（7）严重哮喘发作者，注意观察有无气胸、纵隔气肿、肺不张、心功能不全等并发症发生，以便及时采取相应措施。（8）药物治疗与护理遵医嘱给患者持续低浓度吸氧，给糖皮质激素、氨茶碱，异丙托溴铵等平喘，抗感染、抗过敏药物应用，纠正酸碱平衡及水电解质紊乱，注意用药不良反应的观察。适当调整输入液量及速度，防止诱发心衰、肺水肿等。（9）预防复发病情缓解后根据患者具体情况给予脱敏疗法，如色甘酸二钠的吸入，注射免疫增强剂哮喘菌苗。
2.3.2 督促和检查抗精神病药物使用，观察精神症状 （1）环境要求，病房住的患者应少，最好是单人间，因为患者需要一个安静舒适的养病环境，有利于疾病的恢复。（2）热情接待，关心帮助患者，与他们建立起良好的信任合作关系。（3）认真做好各种资料的收集和分析工作。（4）通过沟通和交流，帮助患者和家属树立战胜疾病的信心。（5）尽量减少对患者的限制和心理压力，允许并说服和鼓励患者最亲近和信任的人陪伴于身边［3］。（6）注意有无暴力和自杀倾向，与患者家属全力配合，做好心理护理，杜绝暴力和自杀行为的发生。（7）密切观察病情变化，由于患者的特殊性，他们对病情的认知陈述能力的限制，护士要主动观察患者的生命体征和腹部体征的情况，以便及时发现和处理。（8）专人守护，尤其是手术后及有自杀史者，更应密切观察患者的一切病情变化，以便及时处理。
2.4 出院指导 （1）环境要清洁，因尘螨易激发哮喘，指导患者将居室定期用食醋熏蒸，不使用地毯。经常通风，保持良好的采光，以减少空气中病毒的密度，劝阻患者及家属戒烟，防止空气污染。（2）防止病毒感染。气候变化较大时，随时增减衣服。（3）不宜饲养宠物如猫、狗等，春暖花开时，减少户外活动。因花粉及动物毛屑可诱发哮喘［4］。（4）饮食指导。注意饮食卫生，预防肠道感染；多吃含纤维素较高的食物，保持大便通常；忌暴食暴饮。有些患者对某些食物如乳制品、碳酸饮料、含色素及防腐剂的食物等过敏，嘱患者家属留意找出致敏物并避免食用。饭后不宜剧烈运动和劳动，防止发生肠扭转。（5）药物。慎用阿司匹林、消炎痛、心得安、非类固醇抗炎药及某些降压药，防止诱发哮喘［5］。（6）哮喘发作时，让患者卧床休息，抬高床头使患者半卧位有利呼吸，家属陪伴在身旁，使其保持平静，缓解其紧张，焦虑情绪，鼓励患者多饮水，给患者叩背，鼓励咳嗽，咳出痰液，及时按医生制订的治疗方案给药，并观察药物疗效，当疾病加重时及时送医院进行治疗［6］。（7）有腹痛、腹胀或哮喘发作等不适时，应及时到医院检查治疗。
【参考文献】
1 孙忠义.植物粪石性急性小肠梗阻52例分析.中国实用外科杂志，1999，19（3）：165.
2 宋旭红，李大雨.发作期支气管哮喘病心理健康状况调查.护理研究，2001，15（3）：155.
3 沈渔邨.精神病学，第4版.北京：人民卫生出版社，2001，390-394.
4 仪跃琴.支气管哮喘病人的护理.护理研究，2006，12：3309.
5 李江玲.支气管哮喘的病因分析及护理.护理研究，2004，18（5B）：876.
6 李改焕.内科护理学.支气管哮喘病人的护理，2000，6：13.
作者单位：571159 海南海口，解放军第187中心医院外一科