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【摘要】 目的 总结20例百草枯中毒的抢救与护理。方法 采用血浆置换一次分离部分病例联合缓慢连续性肾脏替代治疗（CRRT）。结果 经治疗后存活8例，存活率40%；其中PE组存活3例，存活率25％，PE+CRRT组存活5例，存活率62.5％。经统计学成组设计的秩和检验，两组结果差异无统计学意义（P>0.05）。结论 PE联合CRRT治疗百草枯中毒有一定的效果。
【关键词】 血浆置换一次分离;连续性肾脏替代治疗;百草枯;中毒;护理
血浆置换一次分离（plasma exchange,PE）系通过血浆分离装置，利用体外循环的方法将血浆分离并滤出，同时补充等量新鲜血浆的血液净化模式。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）是以缓慢的血流速度和（或）透析液流速通过弥散和（或）对流进行溶质交换和水分清除的血液净化模式。百草枯（PQ），又名对草快，商品名为克芜踪，人体吸收后可导致多器官功能衰竭，常规治疗效果差，无特效解毒剂，病死率高［1］。我中心自2004年6月至2008年4月共接诊20例百草枯中毒采用PE联合CRRT进行治疗和护理，取得一定效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2004年6月至2008年4月共20例，其中女14例，男6例，年龄（32±12）岁，均口服中毒，平时体健无器质性疾病。共进行PE 44次，平均2次/例，其中8例联合CRRT治疗21次。
1.2 临床表现 所有患者均出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔黏膜溃疡和吞咽困难。咳嗽、咳痰、胸闷、气短18例（90%），急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）2例（10%），消化道出血3例（15%），急性肾衰竭（ARF）12例（60%），急性肝功能衰竭7例（35%），早期出现烦躁、昏睡、昏迷2例（10%）。
1.3 治疗方法
1.3.1 急救治疗 患者收治后立即行催吐、活性悬浮液或用清水洗胃、用漂白土和甘露醇吸附并导泻、灌肠等紧急处理和抗氧化治疗。
1.3.2 PE、CRRT治疗
1.3.2.1 PE治疗 使用日产KPS-8800Ce的血浆置换机，PS-06血浆分离器，血管通路为股静脉临时置管，血泵流量120～150 ml/min，血浆分离速度15～25 ml/min，置换量1 600～3 550 ml,置换液用新鲜血浆和自配的6.7%白蛋白（配制方法：20%白蛋白150 ml+林格液250 ml）。治疗时间2～4 h/次，治疗次数1～4次/例，根据出血情况选择普通肝素、低分子肝素或无肝素抗凝。
1.3.2.2 CRRT治疗 在PE结束后，适用于有肾功能损害，严重酸碱平衡紊乱，多脏器功能衰竭患者。采用百特公司Accura透析机，Fresenius AV600s高通量透析器，每次治疗时间6～10 h，治疗次数1～4次，血流量200～250 ml/min。抗凝剂采用同PE，置换量4 000～6 000 ml/h，采用前后稀释法。置换液由本中心统一配制，GambroAK-超200机器密闭式自动灌制入无菌3L营养袋内，配方遵医嘱根据病人情况设定，营养袋外注明置换液各成分及配制时间，24 h内有效。
2 结果
见表1。主要死亡原因有多脏器衰竭、ARDS以及因病重而放弃治疗。采用SPSS 13.0统计软件包对两组结果进行成组设计的秩和检验分析处理，两组治疗结果差异无统计学意义（z=-1.635,P=0.102>0.05）。表1 两组治疗结果比较
3 护理
3.1 心理护理 患者均为一时冲动而口服PQ，心理复杂，情绪波动大，有的情绪低落不肯交流，有的自杀未遂变得敏感多疑，严重者拒绝治疗。护士要做好心理疏导平定患者情绪为抢救争取时间，同时做好家属的安抚工作。解释PE、CRRT治疗在抢救中的重要性，以及成功病例帮助患者建立信心。
3.2 观察病情变化 密切观察意识、瞳孔；持续心电监护、血氧饱和度检测；观察呼吸节律、频率，注意有无发绀、咯血，备好抢救物品及药品。吸氧应严格限制［2］，轻中度中毒禁止吸氧，预防加重中毒，重度缺氧明显时PaO2<40 mm Hg，低浓度、低流量、短时间应用，达到70 mm Hg即可，禁止使用高压氧。本组1例ARDS行气管插管，呼吸机辅助。观察患者腹胀、黄疸的情况，避免使用对肝脏有损害的药物。对2例昏迷、烦躁不安患者进行肢体约束。采集标本要准确，送检及时。
3.3 对症护理 患者均有不同程度的口腔溃疡要保持口腔清洁做好口腔护理；3例消化道出血患者，注意观察大便的颜色、次数和量，出血停止后，选择无渣冷流质；每小时记录尿量及颜色，了解肾功能；保持呼吸道通畅，及时清理呕吐物，必要时吸痰；鼓励患者深呼吸，用力咳嗽，积极进行肺功能锻炼。
3.4 PE联合CRRT治疗的护理 一旦确诊家属同意后立即在局麻下行股静脉置管、备好血浆。准备好PE 、CRRT治疗所需的用物并预冲好透析器及管路，无肝素治疗前用肝素浸泡透析器。
3.4.1 治疗过程中密切观察意识、瞳孔、生命体征 血压低于90/60 mm Hg全预冲上机开始血流量50 ml/min后调至100 ml/min，治疗中注意血压变化，血容量、过敏和枸橼酸中毒引起的低血压都有头晕、心率加快，应加以区别对因处理。上机时静推地塞米松10 mg、葡萄糖酸钙10 mg,过程中每置换500 ml 血浆静推葡萄糖酸钙10 ml以中和血浆中的枸橼酸盐。本组4例出现手麻、皮疹、口唇发绀等过敏反应，静推地塞米松和葡萄糖酸钙，除1例（输最后一袋血浆200 ml时）反应严重伴有呼吸困难终止治疗外其余症状好转继续治疗。
3.4.2 血液净化机的操作和治疗参数的观察 由专人操作，熟悉机器的性能及操作程序，机器报警及时查找原因有效处理，保证机器处于正常运行状态。按医嘱设定各项治疗参数，严密观察，每小时记录，发现异常及时处理。普通肝素抗凝治疗时监测ACT（活化凝血时间）,使机体达到肝素化避免分离器凝血影响治疗效果。治疗中要结合TMP（跨膜压）、PV（静脉压）判断分离器凝血情况。本组进行当地44次PE无例因分离器凝血导致治疗中断。1例评估有轻度出血危险性，PE治疗时用了较大剂量的肝素，在CRRT治疗中采用无肝素，到后期TMP高，透析器有明显凝血予提前结束。血浆置换量一般要达到体重的6％，本组3例新鲜血浆加用自配的6.7%白蛋白液取得相同的效果。
3.4.3 整个治疗过程严格无菌操作 治疗前后股静脉置管及周围皮肤严格消毒妥善固定，置管侧肢体尽可能减少活动以防置管扭曲滑脱。由于血液长时间露在体外要注意保暖，除机器加热外加用取暖器体外加热效果较好。结束后做好机器、透析器的消毒以及治疗记录。
4 小结
百草枯经皮肤、呼吸道、消化道吸收，进入体内产生氧自由基,引起多器官损害,大剂量因多器官功能障碍迅速死亡，小剂量常引起迟发性肺纤维化，最终死于呼吸衰竭［3］。PE联合CRRT治疗不仅能迅速清除血液中的百草枯,还能清除胆红素、内毒素及各种炎性细胞因子,从而达到尽快解除中毒症状、提高抢救成功率［4］。但PE联合CRRT治疗只能清除血液中的百草枯，当停止后组织中的百草枯又进入血液中［5］，因此有文献认为应连续治疗才能取得效果。国际及国内有各种治疗方案的报道,如血浆置换、血液灌流、放射治疗、肺移植等联合各种抗氧化药物均没能取得理想的效果。同时抢救的时间、中度的量直接关系到抢救存活率，越早存活的可能性越大，摄入的量超过致死量存活的可能性几乎为零。百草枯中毒现为农药中毒的首位，我们应大力呼吁有关部门加强对该药的管理，同时应尽快研制其相应的解毒剂，以及时、有效的抢救患者生命。
【参考文献】
1 王素德，丁超，胡晓华.血液灌流救治百草枯中毒的临床观察.中华内科杂志，2004，43（7）：537-538.
2 樊均明,张维明,李克儒,等.影响百草枯中毒预后的因素分析.中国急诊医学杂志,2004,2（13）:123-124.
3 王素德,丁超,胡晓华,等.血液灌流救治急性百草枯中毒的临床观察.中华内科杂志,2004,43（7）：538.
4 吴丽江,李艳辉.百草枯中毒发病机制的研究进展.中华急诊医学杂志,2007,5（6）：554-555.
5 鲁新,郭伟,刘航星.血液灌流串联血液透析治疗百枯草中毒临床观察.中国误诊学杂志,2006,4（7）：650-651.
作者单位：310009 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心