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【摘要】 对1例胸腺瘤伴重症肌无力及甲亢病例资料及护理过程进行总结，经过术前精心的准备，耐心的心理疏导，术后细致的护理，足够的营养支持，该患者顺利恢复。
【关键词】 胸腺瘤；重症肌无力；甲状腺功能亢进；手术；护理
胸腺瘤是最常见的纵隔肿瘤之一，据国内外文献报道，其发生率约占纵隔肿瘤的19％～42.2％，为纵隔肿瘤的第2位。有50％～60％的胸腺瘤患者伴发重症肌无力，约10％～25％的重症肌无力患者经检查可发现胸腺瘤。重症肌无力是一种自身免疫性疾病，这种自身免疫侵袭神经肌肉连接部的机制尚未阐明，但已知胸腺起着主导作用［1］。重症肌无力患者常伴有其他自身免疫性疾病，如甲状腺功能亢进症、桥本甲状腺炎、类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮及恶性贫血等。对胸腺瘤患者，应及早手术治疗。解放军第187中心医院外一科2001年9月收治了1例胸腺瘤同时伴发甲亢及重症肌无力的患者，实属少见，经手术切除胸腺和双侧大部分甲状腺，术前术后对其进行了特殊有效的护理，取得了满意的效果，现将护理体会报告如下。
1病历摘要
患者，男，23岁，主诉无意中发现颈前无痛性肿块渐增大伴心悸、消瘦、吞咽咀嚼乏力3年，到附近诊所就诊，行CT检查示胸骨后占位性病变，确诊为：（1）甲状腺功能亢进症；（2）胸腺瘤。给予中药治疗效果欠佳。于2007年10月来我院就诊，行甲状腺彩超及甲状腺功能检查示：甲状腺功能亢进症。给予他巴唑、心得安口服治疗4个月后症状缓解，复查甲状腺功能示正常。随后患者要求手术治疗，于2007年12月21日起服用复方碘溶液作术前准备，于2007年1月3日入院，当时测T 36.3 ℃,P 84次/min，R 19次/min，BP 165/80 mm Hg,查体可见患者双侧眼睑下垂，四肢肌力Ⅲ级，颈前双侧Ⅱ度肿大，可触及约10 cm×7 cm的肿物，质地稍硬、均匀，未触及结节，无触压痛，可随吞咽上下移动。甲状腺超声示：甲状腺功能亢进症，CT检查示：胸骨后占位性病变，考虑为胸腺瘤。初步诊断为：（1）甲状腺功能亢进症；（2）胸腺瘤合并重症肌无力。实验室检查：血常规，出凝血时间，钾、钠、氯离子，血气分析均在正常范围内，查无禁忌证。入院后以溴吡啶斯的明口服，控制病情，完善术前准备后于2008年1月9日送手术室在全麻下行“双侧甲状腺大部分切除术＋胸腺瘤切除术”，术后继续给予抗胆碱酯酶药物、补液及应用抗生素等治疗后，于2008年1月24日痊愈出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1充分的术前评估与指导耐心倾听患者主诉，进行全面的评估。对眼肌型者，指导其避免做增加眼疲劳的工作，如看电视、看报纸等；对吞咽无力者，指导其进食半流质饮食，进食速度宜慢，防止误吸；对四肢无力者，指导其活动时间，嘱防止摔倒；对于吸烟者，严格要求其戒烟，保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染。应注意手术日晨根据医嘱给予溴吡啶斯的明口服，以维持体内药物浓度减少肌无力危象的发生。
2.1.2呼吸功能锻炼对所有入院患者了解其肺功能，指导患者练习深呼吸、腹式呼吸和有效的咳痰方法。（1）深呼吸：患者尽力吸气，然后屏气、缩唇，缓慢将气呼出。（2）加强膈肌呼吸锻炼：教患者做腹式呼吸，即一只手轻捂胸部，另一手轻捂腹部，然后深呼吸，感到放在腹部的手起伏较大。这样不但可以加强膈肌运动，还可通过做深呼吸增加肺泡通气量。同时指导患者如何使呼吸与呼吸机同步以便术后顺利使用呼吸机，避免与呼吸机对抗。（3）训练有效的咳痰方法：教会患者深吸气后屏住呼吸，再用力咳嗽将气管内的痰液咳出，避免只用喉头震动引起的咳嗽，不能有效地清理气管内的痰液。每日练习3次，并指导患者做扩胸运动的练习，增加肺活量及改善肺功能，减少并发症的发生。
2.1.3用药指导抗胆碱酶药是治疗重症肌无力患者的常用药。指导患者按医嘱定时、定量服用溴吡啶斯的明、激素等药物，严密观察服药效果及病情变化。具体观察内容：神经肌力状态的稳定性，肠鸣音状态，心率变化，唾液和呼吸道分泌物，汗腺分泌。同时要加强健康教育，帮助患者及家属了解有关用药的知识。
2.1.4维持营养和水电解质平衡因患者吞咽困难，营养状况较差，因此鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、高热量富含钾和钙的软食或半流质；指导其在进餐前充分休息或在服药后15～30 min产生药效时进餐。静脉滴注氨基酸、脂肪乳等，以改善患者的营养状况，提高手术的耐受力。通过进食、鼻饲或静脉补液，术前纠正营养不良，保持水、电解质平衡。
2.1.5心理支持胸腺瘤合并重症肌无力患者多因四肢无力、吞咽困难、言语不利等导致悲观或焦虑，手术刺激更加重了患者的恐惧程度，这些情绪反应均可导致患者失眠、心率增快、血压升高。因此，应加强心理治疗，增加患者心理应激能力。
2.1.6做好术前各项检查配合医生对患者进行全面检查，包括心、肺、肝、肾等功能以及血常规、尿常规、体温、脉搏、呼吸、血压等情况，以便全面掌握病情，为手术做好准备。
2.1.7术前准备术前一日给患者洗头，做好颈部，腋窝，胸部的备皮，以及普鲁卡因试验，交叉配血，遵医嘱术晨禁食。术晨遵医嘱给予留置尿管、胃管及术前用药。
2.2术后护理
2.2.1严密观察病情变化术后把患者安置于监护病房，至病情稳定。设专人护理，持续心电监护，去枕平卧6 h，头偏向一侧，及时吸出口腔、咽喉部分泌物，每15 min测BP、P、R一次，严密观察生命体征、呼吸运动状况，有无上眼睑下垂、复视、四肢无力、饮水呛咳、呼吸困难等现象发生。如患者不能睁眼、呼吸道分泌物多而无力咳出、呼吸困难，SpO2＜70%，立即给予气管切开吸痰，保证有效的气体交换，同时加强气管切开护理，尽量避免肺部并发症的发生。
2.2.2肌无力危象及胆碱能危象的观察及监测胸腺瘤合并重症肌无力患者可因麻醉、手术、药物等因素诱发肌无力危象，主要表现为心率快，瞳孔大，口干，腹胀，气管内分泌物增多而排痰无力致呼吸困难，烦躁不安，发绀，严重者可引起呼吸衰竭，如发现上述症状应立即通知医生，遵医嘱给予新斯的明或腾喜龙应用，保持呼吸道的通畅［2］。在抢救肌无力危象过程中，要防止由于应用药物过量发生胆碱能危象。其临床表现为：心率慢，瞳孔小，分泌物多，如唾液痰液多、出汗、流泪，肠鸣音亢进、肠痉挛性腹痛等。对胆碱能危象，及时肌内注射阿托品以对抗其不良反应。在护理过程中要注意两种危象的不同表现，细致观察加以鉴别。如因临床情况多变，不能确定何种危象，应给予呼吸机辅助呼吸，待病情稳定后给予药物治疗，药量由小到大，观察效果。
2.2.3甲状腺危象的观察和护理（1）术后2～3天内严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化，详细记录出入量，如体温升高至40 ℃～42 ℃，脉搏140次/min以上，则为危象先兆，应及时报告医生，及时配合医生采取措施。（2）床边备气管切开包，抢救药品、给氧装置、吸引器和照明装置，以备急用。制订合理有效的护理计划和措施。（3）保持环境安静，室温偏低（18 ℃～20 ℃），绝对卧床休息，避免一切不良刺激。（4）体温达39 ℃以上者迅速物理降温，可用冰袋、乙醇擦浴、冰水灌肠，遵医嘱给予药物降温。（5）心率达160次/min者，可出现心律失常、心衰，应给予吸氧、控制输液速度，遵医嘱给予强心利尿药。
2.2.4呼吸道护理由于术前运用了大量的抗胆碱酯酶药，术后患者又因伤口疼痛和咳嗽无力而造成痰液黏稠，术后呼吸道分泌物增多，因此，必须加强呼吸道管理，每日扶患者坐起给予拍背，协助患者咳痰，并常规给予雾化吸入，3次/d，及时清除呼吸道分泌物，必要时予以电动吸痰。
2.2.5保证充分的供氧术后保证充分有效的供氧至患者神志清楚、自主呼吸平稳、肌力恢复为止。根据血氧饱和度调整给氧浓度及流量，使血氧饱和度维持在0.95以上为佳。血氧饱和度0.93～0.95者延迟拔管，低于0.93者即行预防性气管切开。
2.2.6纵隔引流管的护理患者通常取半卧位，观察水封瓶中水柱波动情况，保持引流管通畅，术后初期30～60 min挤压引流管1次或嘱患者咳嗽以清除引流管堵塞。更换引流瓶时注意无菌操作，观察引流液的量及性质，每小时＞200 ml，持续2～3 h，提示胸腔内活动性出血的可能，应做好开胸探查术的准备。术后48 h患者呼吸平稳、胸液量24 h≤50 ml，可拔除纵隔引流管。拔除纵隔引流管后注意观察患者有无胸闷、气促、发绀，纵隔引流管周围有无皮下气肿和两肺呼吸音有无变化，切口敷料有无渗血出等。
2.2.7药物治疗准确及时按医嘱给予抗胆碱酯酶、抗生素等药物治疗，并观察药物疗效和不良反应。术后有效的大剂量应用抗生素是预防和控制呼吸道感染的关键［3］。为了维持有效的血药浓度，应根据抗生素的药代动力学，合理安排抗生素的输入时间。同时遵医嘱合理应用抗胆碱酯酶药物，做到定时服用，忌用卡那霉素、链霉素等。此外，尤其应注意抗胆碱酯酶药的剂量，多数重症肌无力合并胸腺瘤患者使用抗胆碱酯酶的治疗剂量与中毒剂量十分接近，因此应做到严格“五查”：神经肌力状态的稳定性、肠鸣音状态、心率变化、唾液和呼吸道分泌物、汗腺分泌。根据患者所出现的症状，正确判断肌无力危象和胆碱能危象并恰当处理。防止药物过量出现胆碱能危象而死亡。
2.2.8术后禁忌和慎用药物胸腺瘤术后禁用肌松剂和中枢抑制药物，如吗啡、哌替啶、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等，此类药物可引起肌无力危象的发生。
2.2.9做好基础护理尽量满足患者的合理需要，解除患者的后顾之忧。每日两次口腔护理，预防口腔感染。保持尿管固定通畅，保持外阴清洁，定时更换尿袋，每日两次尿道外口擦拭，预防泌尿系感染。经常协助患者翻身，拍背，按摩骨隆突处预防褥疮的发生等。
2.2.10保证患者的睡眠保证患者良好的睡眠，可以促进患者康复。患者失眠的原因有：（1）手术切口疼痛；（2）卧位不适；（3）紧张焦虑；（4）激素治疗后。责任护士首先向患者做好解释工作，说明睡眠的重要性。一般睡前给予安定5～10 mg口服。重症肌无力患者应保持良好的情绪，避免精神紧张，避免劳累。
2.3出院指导出院前给予患者完善的出院指导：（1）术后应加强休息，避免过度疲劳，避免腹泻和上呼吸道感染等因素，避免情绪紧张，保持良好的心态。（2）术后必要时患者仍需口服溴化吡斯的明3～6个月，根据病情及医嘱，药量递减，防止骤停而复发，服药期间严格掌握用药时间和剂量，当出现视觉改变、唾液分泌异常、腹痛时应调整药物剂量，并及时门诊随访和电话随访。（3）告诉患者随身携带卡片，详细注明姓名、年龄、住址、电话、诊断、目前用药及剂量、手术种类及时间以便抢救时参考。
3体会
重症肌无力合并胸腺瘤患者，围术期治疗复杂，术后并发症严重护理人员应掌握护理要点，密切观察病情变化、呼吸运动度及肌力恢复情况，并保持呼吸道通畅，合理用药，是保证手术成功的关键。
【参考文献】
1卢美秀.重症肌无力的护理.北京：科学技术文献出版社，1999，938，944.
2周颖，万爱芳.胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期护理.齐鲁护理杂志，2001，7（2）：98.
3吴涛，涂来慧，张仁琴.伴胸腺瘤的重症肌无力患者治疗和预后.中华神经科杂志，2001，34（2）：84-87.
作者单位：571159 海南海口，解放军第187中心医院外一科