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【摘要】 目的 探讨脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理。方法 对18例脑卒中吞咽障碍患者随机分为康复护理治疗组9例和神经科常规护理治疗组9例，用吞咽障碍7级评价法为观察标准,康复治疗组进行系统康复护理训练治疗。结果 早期康复护理治疗组效果明显高于对照组(P<0.01)。结论 对脑卒中吞咽障碍患者进行早期吞咽功能训练，使患者恢复了经口吞咽进食，提高了患者的生活质量。
【关键词】 脑血管意外；吞咽障碍；康复护理
吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍。吞咽障碍常由球麻痹和假性球麻痹引起，轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽，重者因水和营养的摄取困难，患者生活质量低，不但影响患者的早期康复治疗，甚至使患者的生命受到威胁［1］。从2006年1月至2006年10月，对我科收治脑卒中吞咽障碍患者，制订了以吞咽障碍功能训练为主的康复护理方法，取得较好的效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 入选标准 （1）脑卒中患者；（2）全部病例均经头颅MRI/CT检查证实；（3）符合1995年全国脑血管病会议诊断标准［2］；（4）全部病例诊断明确、意识清晰、生命体征平稳、神经学体征不再进展；（5）全部病例吞咽障碍诊断明确。
1.2 研究对象 研究对象是我神经内科2006年1月至2006年10月住院的脑卒中吞咽障碍患者共有18例，按入院顺序随机分为康复护理治疗组9例(简称康复组)和神经科常规护理治疗组9例(简称对照组)，康复组9例，男5例，女4例，平均年龄62岁；对照组9例，男4例，女5例，平均年龄63岁。
2 方法
2.1 评价方法 吞咽障碍护理评价方法参照吞咽障碍7级评价法［3］。7级正常范围：没有摄食、吞咽问题，不需要康复治疗。6级轻度障碍：有摄食、吞咽障碍，咀嚼能力不充分，有必要制成饮食、调整食物大小，吞咽训练不是必需的。5级口腔问题：主要是准备期和口腔期的中度或重度障碍，对食物形态必须加工，饮食时间长，口腔内残留多，有必要对饮食给予指导和监察，应进行吞咽训练。4级机会吞咽：用一般的摄食方法可发生误咽，但采用一口量调整、姿势效果、吞咽代偿法（防止误咽的方法）等可达到防止水误咽的水平，需要就医和吞咽训练。3级水的误咽：可发生水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，但改变食物形态有一定的效果，故需要选择食物，为保证水分的摄入可采取经口、经管并用的方法，必要时做胃瘘，应该接受康复训练。2级食物误咽：有误咽，改变食物的形态没有效果，为保证水、营养摄入应做胃造瘘，同时积极进行康复训练。1级唾液误咽：唾液即可引起误咽，应做长期营养管理，吞咽训练困难。
2.2 护理方法 康复组的康复护理训练方法：分为基础训练及摄食训练。
2.2.1 基础训练 9例患者全部接受基础训练，即针对与吞咽活动有关的器官进行功能训练。具体方法（1）咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。（2）屏气-发声运动：患者坐在椅子上，手支撑椅面做推压运动和屏气，然后，突然松手，声门大开、呼气发声。（3）唇、舌、颌渐进式肌肉训练：口腔周围和舌肌群的运动训练。（4）颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，防止误咽。（5）咳嗽训练：努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。训练2周后，患者吞咽功能有明显好转，再进行摄食训练。
2.2.2 摄食训练 即实际进食训练。（1）体位：让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。（2）食物的形态：食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在黏膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。（3）一口量：即最适于吞咽的每次摄食一口量，正常人约为20 ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(3～4 ml)，然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。
吞咽时注意以下几点：（1）空吞咽与交互吞咽，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(1～2 ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为交互吞咽。（2）侧方吞咽，咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。（3）点头样吞咽，当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。（4）颈部旋转训练，训练患者咽下时头部向麻痹侧旋转，因为头向麻痹旋转能使咽腔的麻痹侧变小，健侧的食管口扩大，能使食物无障碍的通过梨状窝。（5）心理治疗，整个吞咽训练治疗过程，要吸引患者注意力。因患者注意力常不集中，或集中注意时间很短。可采用强烈、简短、夸张性语言刺激，待注意力集中时，抓紧治疗。
2.2.3 摄食-吞咽障碍的综合训练 吞咽障碍的患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的进食功能训练、辅助工具的选择与使用、食物的调配，进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内。因此，我们在康复医师的指导下，言语治疗师、护士和营养师等密切配合，通力合作才会取得满意的效果。另外患者情绪常不稳定，烦躁、易怒、不易合作，要向患者尽可能讲清病情、治疗过程和转归，积极疏导，尽可能地争取患者的配合。
治疗时间:按照吞咽障碍7级评价法,确定患者的吞咽障碍程度,3级以下,以基础训练为主;3级以上,以摄食训练为主;每天在早、中、晚饭时根据上述训练内容对患者进行针对性的治疗，每次治疗时间20～30 s左右，并把治疗方法和注意事项告之并教会家属，嘱家属协助治疗。康复组患者吞咽训练观察时间为3周。
3 结果
经过上述治疗，按照吞咽障碍分级法康复组治疗效果较治疗前明显改善，见表1。表1 吞咽障碍分级疗效评价结果
4 讨论
吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，轻者影响营养摄入和发音，产生悲观心理，致使生活质量下降，重则造成严重营养不良，导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。住院脑卒中慢性期的患者约有6％～34％的患者存在吞咽功能障碍，其中30％能进行训练，但训练有效者只占2/3。本组9例患者经过训练后均有效，肯定了早期进行康复饮食训练的效果，因此只要符合吞咽功能训练标准，越早进行效果越明显。
吞咽的全过程分为3个时相，即口腔时相、咽时相、食管时相。重度脑卒中患者，舌的随意运动常受限，因此吞咽训练重点在前两个时相。当患者意识清楚，对听觉、视觉刺激的简单指令能作出正确反应如吸吮、咀嚼等，即可进入饮食治疗。训练应循序进行，不宜操之过急，按程序有目的地训练与吞咽有关的肌肉，使有关肌肉运动逐渐到位，防止误咽及呛咳。吞咽功能改善后，可考虑拔除鼻饲管，增加进食量和种类。我们照此进行吞咽康复训练无一例发生误咽。
本文通过对脑卒中患者吞咽障碍的康复护理训练，提示早期进行吞咽康复训练可使患者恢复经口吞咽进食，提高患者的生活质量。
【参考文献】
1 孙启良.脑卒中患者涉食-吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志，1997，12（3）：141-143.
2 全国脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经学杂志,1996，29(6):379.
3 恽晓平.吞咽障碍的评定.康复疗法评定学,2006,20(7):530.
作者单位：110101 辽宁沈阳，辽宁省血栓病中西医结合医疗中心