1例妊娠合并肾错构瘤自发性出血的护理

【摘要】  总结1例妊娠合并肾错构瘤自发性出血的护理。针对可能出现的并发症，采取相应的护理措施，包括胎儿监测、硫酸镁用药护理、肾切除术后的肾功能监测、产褥期子宫出血观察、感染预防和心理护理等，最终患者康复出院。

【关键词】  妊娠；肾错构瘤；肾切除术；产褥期；护理

    肾错构瘤（renal harmatoma）又称肾血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma,RAML），是较少见的发生于肾脏的良性肿瘤，但易发生自发性破裂出血，引起严重的临床症状［1］。孕妇因特殊的生理病理性改变，肾动脉血流速度逐渐增大，于28周达高峰并维持高水平，肾血流量增加60%～80%［2］，以及中晚孕期时增大的子宫对肾脏的压迫，均增加了肾错构瘤自发性出血的危险。若治疗护理不及时，可危及孕妇及胎儿的生命。现将我科收治的1例妊娠合并肾错构瘤自发性出血的护理体会报告如下。

    1  病历摘要

    患者，28岁，孕2产0，因“停经30周，无明显诱因下左腰部疼痛1周，加剧1天”，于2008年6月11日入我院急诊室。入院检查：T 36.7 ℃,P 95次/min,R 30次/min,BP 135/90 mm Hg。腹部膨隆，全腹无压痛，子宫底位于脐上二横指，左肾区压痛明显，双下肢水肿（+）。超声示：左肾上极包块，考虑肾错构瘤出血，左肾周血肿；宫内单活胎，孕约30周，胎儿心动过缓。诊断：肾错构瘤，孕30周，妊高征，胎儿宫内窘迫。急诊行“左肾探查切除术”，术中清理血块及陈旧性出血2 200 ml，肾组织病理示肾血管平滑肌脂肪瘤。术后入监护室，BP 170～200/100～110 mm Hg,尼卡地平、硫酸镁、抗生素等使用。胎心率140～150次/min。6月13日妇产科会诊认为待足月产风险大，行子宫下段剖宫产术，11时20分取出一个男婴，Apgar评分为0，多发畸形，经气管插管、胸外心脏按压等抢救后仍无心跳及呼吸。患者术后常规抗炎、缩宫、降压、营养支持等治疗。17日出现情绪激动、烦躁等精神症状，经精神科会诊治疗后好转。30日患者出院。

    2  护理

    2.1  胎儿监测  定期胎心监护、超声胎儿监测及宫底高度测定，了解胎心及胎儿宫内情况；详细讲解自数胎动的重要意义和方法，并做好记录。告知患者胎心率120～160次/min为正常，若胎心出现异常，应及时终止妊娠。并教患者自数胎动次数每日3次，每次1 h，将3次胎动数的和乘以4，即得12 h胎动数。如果每小时的胎动不低于4次或12 h的胎动次数在30次或以上，说明胎儿状况良好；如果12 h 在20～30次，应提高警惕；如果低于20次应采取措施。

    2.2  硫酸镁用药护理［3］  硫酸镁是中枢神经抑制剂，镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，使骨骼肌松弛，从而预防和控制子痫的发作。同时硫酸镁也是良好的解痉药物，扩张脑血管、肾血管和子宫胎盘血管，从而改善脑水肿、增加肾血流量和子宫胎盘血流灌注量。硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，故在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒性作用，认真控制入量。每次用药前和用药期间，应检测以下指标：膝腱反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每小时不少于25 ml。并备好10%葡萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时予以解毒。

    2.3  肾切除术后护理

    2.3.1  生命体征观察  常规心电监护，定时评估T、HR、R、BP、SPO2、疼痛等，及时发现低血容量休克及术后疼痛等。

    2.3.2  肾功能观察  因手术应激致对侧肾血管反射性痉挛或术中长期低血压肾灌注不足，可引起对侧肾功能不全。如能及时诊断和处理，是可以恢复的。术后准确记录24 h进出量，如发现尿量减少或无尿，检查尿管无堵塞、受压、脱落，液体入量正常时，及时告知医生采取处理措施。另外鼓励患者多饮水，保持每日尿量在1 500 ml以上，会阴护理每日两次，定期更换尿袋，预防尿路感染。术中因游离肾脏、对肾蒂及输尿管处理时都可能会产生一定损伤，术后可出现轻度血尿，护士应缓解患者紧张情绪，积极配合医生进行处理。

    2.3.3  切口及切口引流管的观察  因病人术中出血多，应观察病人术后凝血功能状况，警惕术后出血。另外，游离肾脏的创面术后渗血会较多，肾蒂结扎线松动也有出血的可能。因此应密切关注切口处是否有隆起或肿块，切口敷料渗血渗液的多少，引流管是否通畅，引流液的多少，如出血超过100 ml/h，应及时通知医生，输液、输血、应用止血药、卧床休息或再次手术探查止血。患者翻身活动时，应防止过度牵拉致引流管脱落。引流袋的位置低于切口部位，防止引流液反流引起逆行感染。

    2.3.4  气胸的观察［4］  术中若胸膜损伤可引起气胸，表现为患者主诉胸闷、气促、咳嗽、不能平卧、患者胸部听诊呼吸音减弱或消失，血氧饱和度降低等。护士应协助患者半坐卧位，予氧气吸入，监测生命体征变化，必要时协助医生做好胸腔抽气或闭式引流的准备。

    2.4  产褥期护理

    2.4.1  预防产后出血和感染  使用大量硫酸镁的孕妇，产后易发生子宫收缩无力，因此应严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。一般情况下，剖宫产术后当天宫底平脐或脐下，若发现宫底脐上或更高，应考虑术后子宫出血或膀胱处于充盈状态，而影响子宫收缩。术后2 h内每30 min按摩子宫一次，以后改为每小时一次。观察恶露的量、色、性状，剖宫产切口渗血状况，并同时遵医嘱给予缩宫素10 u每日两次加入大量静滴，促进子宫收缩。每日会阴消毒两次，恶露量多时及时更换卫生垫，保持床单衣物清爽。

    2.4.2  回乳  每日观察患者乳房充盈情况及有无肿块、疼痛，口服溴隐亭片进行回奶，并指导病人少食汤类饮食。

    2.4.3  心理护理  由于获知胎儿未成活及一侧肾脏切除的打击，患者产褥期出现精神症状，医护人员除督促患者按时服用抗精神药、观察患者的情绪与行为变化外，还当好患者的忠实听众，让病人倾诉心中的恐惧、内疚与压抑，允许其哭泣表达自己的情感。耐心开导患者，详细讲解疾病的有关知识和治疗过程，让患者了解疾病的发生、发展与转归。同时让家属也参与到患者的护理中来，多多关心体贴安慰患者，使其树立信心，但避免焦虑的家属与患者接触。另外还鼓励患者通过聊天、听音乐、看杂志等方式转移注意力，使其从悲伤的情绪中解脱出来。最后出院时医生对患者的随访给出建议。

    3  小结

    肾错构瘤瘤体内有丰富的血管组织，而这些血管管壁厚薄不一且缺乏弹性，受轻微外力打击即可破裂，可表现为瘤内出血或肾自发性破裂出血［1］。后者常出现出血性休克，病情发展较快。孕妇作为特殊的群体并发肾错构瘤自发性出血，临床处理较为复杂，恰当而又细心的护理，能减轻病人的痛苦，积极促进母婴安全。

【参考文献】
  1 孔小渝.13例肾错构瘤自发性破裂出血的观察与护理.内分泌外科，2007，1（2）：138-139.

2 余志贤，夏国萍，胡文豪，等.自发性肾周围出血的临床诊治分析.中华医学杂志，2006，86（1）：39-41.

3 郑修霞.妇产科护理学.北京：人民卫生出版社，2000，95.

4 梁卫洁，马庆欢，蓝丽.35例肾错构瘤患者不同手术方式术后的护理.现代护理，2007，13（24）：2255-2256.

作者单位：310016 浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院监护室