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【摘要】 目的 探讨聚焦解决模式在老年慢性充血性心力衰竭（CHF）护理中的应用效果。方法 将200例住院老年CHF患者随机分为观察组与对照组各100例。对照组按照常规内容和模式进行健康教育和护理，观察组在此基础上运用聚焦解决模式，进行健康教育。对服药顺从性、洋地黄中毒发生率、生活质量的改善进行比较。结果 观察组患者服药顺从性显著优于对照组（P<0.01），洋地黄中毒发生率、再次住院率、死亡率均显著低于对照组（P<0.01）。结论 对老年CHF患者进行聚焦解决模式，能显著提高患者服药顺从性，减少洋地黄中毒发生率，降低再次住院率，提高患者生活质量，改善临床结果。
【关键词】 心力衰竭；老年患者；聚焦解决模式；护理
随着社会老龄化进程的加速，老年慢性充血性心力衰竭（CHF）的患者逐渐增多，65岁以上人群中心衰的患病率可达6%～10%［1］。CHF是各种疾病导致心脏疾病的终末阶段，患者需长期甚至终生服药、反复多次住院、预后差，病死率高。如何提高老年CHF患者防治疾病的意识，使老年患者主动参与，配合治疗，出院后最大限度地进行自我护理，提高生活质量，减少再次住院率，提高生存率，是目前研究的重点。笔者对老年CHF患者运用聚焦解决模式进行健康教育，取得了较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年1月至2007年1月在我院心血管内科住院的65岁以上老年CHF患者200例。入选标准均符合2002年中国心衰诊断治疗指南［2］，心功能分级均在Ⅲ～Ⅳ级。其中男86例，女114例，年龄65～86岁，平均76.8岁。文化程度：大学及以上40例，中学96例，小学及以下64例。将患者随机分为观察组和对照组各100例，两组性别、年龄、文化程度差异、病因、心功能分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 对照组按照常规内容和模式进行健康教育和护理，即入院时责任护士进行入院介绍，住院期间将健康教育资料发放给患者，并对患者进行疾病相关知识宣教，用药的注意事项及饮食、运动指导。观察组在此基础上进行聚焦解决模式，即组建CHF治疗护理团队，由科室护士长、护理骨干及相关人员（1名主任或副主任医师、主治医师、责任护士）组成，团队成员接受心理学、老年护理学、心衰相关知识、聚集解决模式等知识的短期培训。患者住院期间进行聚焦解决模式进行健康教育［3］：（1）描述问题：患者入院1天内，由责任护士对患者进行入院评估，将患者自我感受进行记录，制订健康教育的路径和措施。每次实施前先了解患者的心理状态，以关注及引导的方式与患者交谈。如以暗示的语气鼓励患者回忆曾为解决自身问题已做过的努力，还有哪些可以解决的办法，适时进行肯定，必要时进行指导，以增强患者的信心。（2）构建目标：发现问题后，鼓励患者根据自己的思维方式来建立改正的目标，以保证其落实的可行性。如诱导患者回忆曾经有过的较好应对问题的体验，或与患者一起讨论假设存在的问题得到了解决，患者可能获得的利益（症状和预后改善），以帮助患者确定目标的大小或远近，并增高其实现目标的决心。（3）探查例外：确立目标后，与患者一起继续探讨过去这些问题曾经被偶然解决时的状况，并让患者进一步思考，如何使过去的“偶然例外”持续发生并保持下去，即帮助患者寻找解决问题的简单有效途径。（4）实施反馈：责任护士与患者共同对实现目标的过程进行反馈，鼓励患者所获得的成果，如果成效不显著，则检讨目标是否定得过高、过大、及时纠正偏差。（5）评价阶段：帮助患者对健康教育后的总体效果进行评价，总结经验，提出新的问题，构建新的目标。
1.3 统计学处理 所有资料均经SPSS 11.5统计软件处理，采用χ2检验。
2 结果
2.1 评价方法 （1）服药顺从性：患者出院后服药天数大于总天数的80%，为顺从性好，小于80%为顺从性不佳；（2）洋地黄中毒发生率；（3）生活质量（活动、日常生活、健康、近期支持、精神状态、改善情况）。
2.2 两种方法比较结果 见表1。表1 两种方法结果比较
3 讨论
CHF是各种心脏病的严重阶段，其5年生存率与恶性肿瘤相仿［1］，减少患者再次住院率、提高生活质量、提高生存率是目前关注的焦点。在CHARM研究中，Granger等学者证实，只要服药顺从性达80%以上的患者均在发病率及死亡率方面获益，该研究证实了低技术水平的交流护理治疗策略即可改善临床结果［4］，并强调了护理和团队的重要性。笔者对老年CHF患者护理实施聚焦解决模式，提高了患者服药顺从性，减少了洋地黄中毒发生率，提高了患者的生活质量，与上述结果相符。
老年患者由于其生活能力下降，视力下降，听力减弱，记忆力及理解能力减退，采用常规方法进行健康教育，没有针对老年患者的特点，没有更新健康教育理念，没有调整对策和措施变被动为主动，因而达不到满意效果，而采用聚焦解决模式，则更具针对性和意义。聚焦解决模式常分为五个阶段，即描述问题、构建目标、探查例外、实施反馈、评价阶段［3］。在具体实施过程中，护士每次进行健康教育时，将解决问题的关注点集中在一个方面，重点突出，同时教育中以患者为主角，注意调动自身的能动性，在护理人员的诱导下由患者自己提出问题，按照患者自身情况提出适宜自己的改进目标，并且在实施过程中不断反馈、改进和评价，能使老年患者感到自己处于主导地位，使患者容易听取护理人员的意见，有利于增强健康教育的效果。
服药顺从性和用药安全性是影响老年CHF病情和预后的重要因素，在临床工作中，我们常发现很多患者在病情相对稳定的情况下，自行减少服药次数、服药剂量甚至停药而导致病情反复，多次住院甚至病情加重而死亡，有鉴于此，我们在患者出院后病情稳定的情况下，采取电话回访，询问患者病情及服药情况，并与医生一道组成心衰治疗护理团队，随同医生到心衰专科门诊出诊，指导患者服药，提高了患者的服药顺从性。老年人由于记忆力及理解力减退，在服用洋地黄药物地高辛过程中，时有中毒现象发生，有时是病情加重后自行加量，有些患者因视力、记忆力因素而误用，在护理过程中，我们对地高辛这类需严格控制剂量的药物，在患者出院和回访时贴上特殊标签（红色），便于患者简单识别记忆，规则服用，降低了洋地黄中毒发生率，由12%降至2%，差异有显著统计学意义（P<0.01）。
【参考文献】
1 中华医学会心血管疾病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35(12):1077-1079.
2 中华医学会心血管疾病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志，2002，30(1):7-23.
3 骆宏，叶志弘，王菊香.聚焦解决模式在临床护理中的应用.中华护理杂志，2007,42(6):568-570.
4 Granger BB,Swedberg K,Ekman I,et al.Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme:double-blind,randomised,controlled clinical trial.Lancet,2005,366:2005-2011.
作者单位：湖北天门，天门市第一人民医院心内科