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【摘要】 目的 统计鼻腔后部鼻出血患者的常见出血部位，为相应的治疗措施提供依据，同时总结诊疗中的护理配合要点。方法 回顾性研究2002年7月至2005年7月北京朝阳医院的鼻出血患者，前鼻镜检查无法发现出血点，前鼻孔填塞无效，行鼻内镜检查并进行治疗。结果 共43例患者符合纳入标准，36例在内镜下检查到出血点：出血部位7例(19.4％)位于后部鼻中隔，其余29例(80.6％)位于鼻腔外侧壁，其中4例(11.1％)位于下鼻道外侧壁，7例(19.4％)位于下鼻甲外侧表面，8例(22.2％)位于中鼻道外侧壁，10例(27.8％)位于中鼻甲外侧表面，经过半导体激光凝结治疗均痊愈。结论 对于后部鼻出血的病例，通过鼻内镜检查对大多数患者可以明确出血点部位，半导体激光下凝结出血点为安全、有效的治疗方法，可以提高治愈率，减少并发症。在对鼻出血患者的诊疗过程中，精心、严谨、熟练的护理配合具有重要意义。
【关键词】 鼻出血；后部鼻出血；出血部位；鼻内镜；半导体激光
对于鼻出血患者，确定出血的部位对有效的治疗和减少并发症能起重要的作用，临床中常见的鼻出血部位为鼻中隔前方的利氏(Little’s)区，鼻中隔前方的小动脉出血容易在前鼻镜常规检查中明确，并可以通过前鼻孔填塞或电凝进行有效的治疗。对于前鼻镜检查中无法发现出血点的为后部鼻出血，由于难以找到出血点，给诊治带来了一定困难［1］。鼻内镜的应用使后部鼻出血的诊治取得重大突破［2,3］。我们对于后部鼻出血患者进行鼻内镜检查，应用半导体激光进行治疗，统计出血部位并总结诊疗过程中护理配合要点，现将资料报告如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象 2002年7月至2005年7月北京朝阳医院耳鼻喉科门、急诊就诊的鼻出血患者，符合如下条件：前鼻镜检查下无法发现出血点的后部鼻出血；前鼻孔填塞无效；排除外伤后鼻出血；排除鼻腔手术后继发性出血；排除全身系统疾病造成凝血机制障碍引起的鼻出血。符合纳入标准43例患者，男32例，女11例；年龄14～86岁，平均58岁。
1.2 诊疗方法 （1）与患者讲明诊疗的目的，操作过程中可能出现的不适及配合注意事项，适当地心理安慰，消除其紧张、焦虑的情绪。（2）患者半卧位于诊疗椅，根据不同的病情及操作医务人员的操作习惯做相应的调整。（3）1∶100地卡因、1∶10 000肾上腺素混合棉片表面麻醉，收缩鼻腔，棉片置于嗅裂、中鼻道、下鼻道、总鼻道及鼻底，麻醉5 min。（4）应用硬性鼻内镜进行检查，寻找出血点，记录出血部位。（5）找到出血点后应用半导体激光凝结，止血绫贴附。（6）未找到出血点者动态观察。
2 结果
36例在内镜下检查到出血点：出血部位7例(19.4％)位于后部鼻中隔，其余29例 (80.6％)位于鼻腔外侧壁，见表1。对于鼻腔外侧鼻出血的患者，大部分位于中鼻甲、下鼻甲的后端或中鼻道、下鼻道的外侧壁后端，个别出血点隐藏于中鼻道、下鼻道的沟槽隐窝内，出血点难以发现。对于所有发现出血点的病例，应用半导体激光进行凝结，效果满意，无并发症，未发生再次出血。对于未发现出血点的患者，进行动态观察，未再发生出血。表1 后部鼻出血部位统计注：未发现出血点病例7例
3 讨论
（1）后部鼻出血多发生于高龄患者，由于出血量大，难以止血，对于老年患者具有较大的危害，不仅如此，对于后部鼻出血的治疗中由于其难治性增加了产生并发症的风险。因此寻求一种安全、有效的方法，提高治愈率，降低并发症十分重要。（2）应用半导体激光进行凝结止血为一种简单、有效的方法，但应用的前提是必须明确出血点的部位。本研究中，对81％的患者可以明确出血部位，出血部位80.6％位于鼻腔外侧壁，其中很多与吴氏(Woodruffs)静脉丛相关，与前人的统计相符［2,3］。虽然大多数鼻腔外侧壁的出血点可以在鼻内镜下直视，但也有少数隐藏于中鼻道、下鼻道的沟槽隐窝内，对于这种情况换用30°或70°的内镜可以得到满意结果，有时也需要将鼻甲进行人为骨折，待查及出血点，激光凝结止血后复位。后部鼻中隔的出血点在本研究中占19.4％，多位于鼻中隔的上部，通过半导体激光凝结，均可以获得满意的止血效果。（3）在门急诊的鼻出血诊疗中，前鼻孔填塞为一简便、有效的方法。但对后部鼻出血往往不能取得满意的效果，因此我们建议在有条件的情况下对后部鼻出血的患者进行鼻内镜检查，明确出血点，进行半导体激光凝结或电凝止血等方法，可以提高治愈率，降低并发症。（4）鼻出血的患者的病情急，患者及家属往往有紧张、焦虑的情绪，医护人员在整个诊疗过程中需要多项操作，因此精心、严谨、熟练的护理配合对诊疗的成功起重要的作用。我们总结鼻出血诊疗过程中的护理配合要点如下：①心理护理，由于鼻出血患者有较大的紧张、焦虑情绪，耐心地做好心理安慰与周到的解释工作十分重要。②由于患者多为高龄，身体虚弱，为防止发生虚脱和其他危险情况，准备好口服糖水，准备静滴液体、注射器具、必要的抢救药品与设备。对于身体较弱的患者可预防性开放静脉通道。必要时在手术室进行全麻下操作。③准备麻醉棉片，注意麻药与肾上腺素(起收缩鼻腔作用)的浓度。④注意患者的体位。以患者舒适、医师操作方便为原则。⑤鼻内镜检查中指导患者正确的呼吸方式，准备温湿纱布用于擦拭鼻内镜镜头,防止镜头模糊；检查前协助医师检查镜头，防温度过高造成烫伤(国内尚未完全普及冷光源)；检查中准备不同规格的吸引器备用；检查中协助患者改变头位，以便全面检查鼻腔的各个部位。⑥在明确出血部位后，如果需要应用激光，做好患者及医护人员的防护工作，以保护眼睛最为重要。应用激光过程中严格控制功率，尽量从小的功率用起。在应用激光凝结过程中应用吸引器吸引烟雾。
4 小结
对于后部鼻出血的病例，通过鼻内镜检查对大多数患者可以明确出血点部位，半导体激光下凝结出血点为安全、有效的治疗方法，可以提高治愈率，减少并发症。在对鼻出血患者的诊疗过程中，精心、严谨、熟练的护理配合具有重要的作用。
【参考文献】
1 EI-Guindy A.Endoscopic transseptal sphenoplatine artery ligation for intractable posterior epistaxis.Ann Otol Rhinol Laryngol，1998，107:1033-1037.
2 Barlow DW,Deleyiannis FW,Phil M，et al.Effectiveness of surgical management of epistaxis at a tertiary center.Laryngoscope，1997，107:21-24.
3 Elwany S，Abdel-Fatah H.Endoscopic control of posterior epistaxis.J Laryngol Otol，1996，110:432-434.
作者单位：北京，首都医科大学附属北京朝阳医院