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【摘要】 目的 交流儿童股骨干骨折后功能重建的康复护理经验。方法 总结本科以胫骨结节牵引加夹板固定的非手术方法对儿童股骨干骨折后功能重建的康复护理经验。结果 本组58例中有57例功能完全恢复，优良率达98.3%。结论 早期的功能锻炼有助于软组织肿胀消退，恢复肌力，维持机体新陈代谢；中期的锻炼可增加骨折端轴向应力刺激，有助于骨膜生成骨痂，加快骨折愈合；后期锻炼可防止肌肉萎缩，维持正常肌力，有助于早期下地活动，使关节内代谢趋于正常，防止关节僵硬。使骨折在功能训练中愈合，功能在骨折愈合中重建。
【关键词】 股骨干骨折；康复护理；儿童
Experiences of rehabilitated nursing on children with femoral shaft fracture
LIU Yu-qiong.The Second Department of Orthopaedics,Zhujiang Hospital,Nanfang Medical University,Guangzhou 510282，China
［Abstract］ Objective To communicate the experiences of rehabilitated nursing on children with femoral shaft fracture for functional reconstruction.Methods Summarized the experiences of rehabilitated nursing on children with femoral shaft fracture with non-surgical methods by tibial tubercle traction and splint fixation for tibial functional reconstruction in our department.Results The functions of femoral shaft fracture were completely recovered in 57 cases of 58 cases and 98.3% of them in scores were outstanding or good.Conclusion Early rehabilitation exercises can conduce to subside soft tissue swelling，resume muscular strength，and keep body metabolism.Middle rehabilitation exercises can increase oriental stress stimulation on axes of fracture end，conduce to create porosis from periost，and increase fracture healing up.Late rehabilitation exercises can prevent muscle atrophy，keep normal muscle strength，conduce to move around earlier，promote arthrosis metabolism tending towards normal，and prevent arthrosis ankylosis.The fracture can be healed up during functional exercises and the function can be rehabilitated after fracture healed.
［Key words］ femoral shaft fracture；rehabilitated nurse；children
以股骨结节牵引加夹板固定的非手术方法对儿童股骨干骨折后功能重建可防止关节僵硬，减少并发症。现将护理经验介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组58例，男36例，女22例；年龄4～14岁；右侧股骨干骨折22例，左侧股骨干骨折35例；中上段骨折15例，中段骨折23例，中下段骨折20例。全部病例均为闭合性骨折，平均住院25天。
1.2 方法 患儿仰卧位，患肢置于布朗架上，外展20°～30°，膝关节屈曲20°～45°。采用胫骨结节牵引，结合小夹板固定，适当抬高床尾，利用体重对抗牵引［1］。牵引重量根据患儿体重决定，早期约患儿体重的1/7，一般用4～6 kg，迅速将骨折端牵开，牵引后3天内摄床头X线片，以观察复位情况。
2 结果
2.1 疗效标准 参照欧长代［2］疗效评定标准。优：髋、膝关节活动较健侧减少10°以内，重叠移位1.0～1.5 cm，成角畸形10°～15°，旋转畸形5°～10°；良：髋、膝关节活动较健侧减少10°～15°，重叠移位1.5～2.0 cm，成角畸形15°～25°，旋转畸形在10°～15°；差：髋、膝关节活动较健侧减少＞20°，重叠移位＞2.0 cm，成角畸形＞25°，旋转畸形＞15°。
2.2 治疗结果 本组58例患者获得随访，随访时间最长15个月，最短3个月，平均为8.7个月，平均愈合时间3.3个月，无肌肉萎缩及感染发生；其中优42例，良15例，差1例，优良率为98.3%。
3 康复护理
3.1 训练前的心理护理 患儿对医院生疏，加上骨折疼痛易产生焦虑、恐惧心理，应增加接触时间，多用儿童语言与患儿沟通，如拉拉小朋友的手，摸摸他的头等。必要时可用一些玩具让患儿做牵引时在床上玩耍，避免患儿哭闹导致身体扭曲，影响牵引和夹板外固定点的效果［1］。对于年长懂事的患儿，应耐心解释，使他们明白锻炼不仅能促进消肿，减轻疼痛，而且可以促进骨折早日愈合。同时说服家长，取得合作。以高度的同情心安慰家长，消除其顾虑，向他们解释早日功能锻炼的重要性、迫切性，从思想上引起他们的重视，积极与护士更好地协作。
3.2 牵引时的护理 (1)牵引的患儿应列入交班项目，每班评估患者的枕部、骶尾部和足跟等骨突处皮肤。保持床单清洁、干燥和平整。(2) 维持有效的牵引，牵引绳光滑无阻，牵引绳位置与被牵肢体轴线在一直线上；牵引重量不宜随意增减，确认牵引重量由滑轮垂下，不能中途受阻或着地；设置对抗牵引，床尾抬高15°～30°利于体重做反牵引。(3) 随时监测牵引肢体末梢血运、皮肤色泽、温度、趾活动、感觉及肿胀程度。每班护士评估足背动脉的搏动及毛细血管充盈情况。(4) 功能锻炼，预防并发症：①功能锻炼：牵引患者患肢长期固定不动又缺乏功能锻炼，将使静脉血和淋巴液回流不畅，导致关节内、外组织发生纤维粘连，关节活动可产生不同程度的障碍［3］。应指导患者进行股四头肌等长收缩及踝关节背伸跖屈活动，牵引后第1周内进行早期功能锻炼，前 3天主要以背伸足趾为主；第4天开始，锻炼背伸踝关节，同时让患儿用双手撑床抬起上身，进行上肢及腰背肌锻炼，或鼓励患儿利用多功能床拉手架做挺身运动，并做深呼吸，防止坠积性肺炎，每天3～5次，根据患者耐受程度等具体情况逐渐增加力度和幅度。第2～3周，指导患儿在夹板保护下锻炼抬小腿。第4周在抬小腿的基础上，锻炼抬整个下肢，每天3～5次。在抬大腿时应由医生暂时松开牵引，在床边指导，以免使断端受到剪力。②鼓励患者多饮水，多摄取含有纤维的食物，预防便秘。
3.3 日常生活活动训练 早期为年长儿提供所需物品、设备，鼓励完成进食、洗漱、穿衣等活动。根据患儿的个体差异制订具体可测的目标，当某一动作不能完成时，应重复多次，给予鼓励，直至掌握。
3.4 饮食护理 一般而言，骨折初期（10日内），因患儿哭闹不宁，情绪不佳，活动减少，故纳食差，由于气滞血瘀，患儿表现为伤肢肿胀、剧痛、胃肠功能减弱。进食应以通络理气、消肿止痛、通便的食物为主，此时宜进清淡的半流食或软食。鼓励患儿多食新鲜水果、蔬菜、豆制品、香蕉、米粥，避免油腻酸辣食物。骨折中后期（10～30日），病情稳定、大便通畅后，可食滋补肝肾的食品，如牛奶、鸡蛋、排骨汤、瘦肉汤及海产品、山楂粥、萝卜粥等具有健脾和胃、消肿利尿、接骨续筋、调合营血之功效的饮食，烹制成适合患儿的口味，同时加强维生素D和保证水的摄入量。
如有便秘者可口服蜂蜜或做腹部按摩、热敷等处理，必要时给予缓泻剂口服。病情稳定、大便润畅者，可食清补肝肾的食品，同时加强维生素D的摄入。
3.5 解除牵引后的护理 患儿骨折虽已愈合，但在解除胫骨结节牵引的早期，仍需抬高患肢，患肢下垫气枕可以使膝关节适当屈曲，有利于减轻肿胀和预防关节僵硬。同时指导家属学会按摩，以促进血液循环。关节僵硬者可用频谱仪局部照射，或用下肢关节康复器（CPM）持续被动的下肢关节训练［4］。首先根据患儿下肢长度，调整好杆件总长并设定好时间、起始角度、终止角度及速度，打开机器，让机器来回空走一周，确定参数设置合适，机器运行正常后，将患肢放在CPM机上，用绷带固定好，再开机试运行，如果患者感到不适，要重新设置运动角度及速度。一般从0°～10°开始，每天训练2次，每次1 h。可以逐渐增加训练幅度，每日递增5°～10°，循序渐进，直至90°以后可以停止训练，进行主动功能训练。CMP机一般使用2周左右。在下肢被动训练中，要观察患者反应，一般无明显疼痛，若个别疼痛不能忍受时，要减少活动幅度和训练时间，防止发生意外和损伤。
3.6 健康教育 功能锻炼前应向患儿耐心做好解释工作，以取得患儿主动配合，坚持锻炼。整复固定后，即可鼓励患儿做脚趾自主活动、踝关节背屈活动和股四头肌收缩活动。解除牵引后，在力所能及情况下，加大活动范围、强度和次数。关节功能已基本恢复正常者仍需继续锻炼，以增强肌肉力量，恢复正常功能，并逐步增加抬腿、蹲下、起立及旋转摇膝动作。并嘱患儿出院后继续坚持锻炼，直至功能完全恢复。2个月后，复查X线片，显示骨折固定牢固，无松动，无骨质吸收，骨折愈合良好，可持双拐下肢负重行走。4个月后，可弃拐恢复正常生活［5］。
4 体会
骨折的治疗原则是复位、固定和功能训练。骨与关节的长期固定，可引起肢体废用性萎缩，包括疼痛、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等。把复位、固定和功能训练结合起来，术后早期有计划地进行功能训练，允许骨折端微动存在，可刺激毛细血管生长，带入大量中分化肉质细胞，在应力作用下，分化为成骨细胞及成软骨细胞，加速骨折愈合。早期的功能锻炼有助于软组织肿胀消退，恢复肌力，维持机体新陈代谢；中期的锻炼可增加骨折端轴向应力刺激，有助于骨膜生成骨痂，加快骨折愈合；后期锻炼可防止肌肉萎缩，维持正常肌力，有助于早期下地活动，使关节内代谢趋于正常，防止关节僵硬，减少并发症，使骨折在功能训练中愈合，功能在骨折愈合中重建［6］。我们采用早期的、循序渐进的、幅度由小到大的训练方法，使患儿不再恐惧疼痛，乐于接受。护理过程中处处关心、爱护患儿，同时取得家长的支持和配合，动作准确，次数合理，达到了早日恢复肢体功能的目的。
【参考文献】
1 张为，周星，谭先明，等.胫骨上端骨牵引加手法复位夹板外固定治疗儿童股骨下段骨折42例临床观察.湖南中医药导报，2004，10(4)：37-38.
2 欧长代.桥式石膏悬吊牵引治疗小儿股骨干骨折.中国骨伤，2003，16(3)：169.
3 孙德刚.小儿股骨干骨折的治疗.中国骨伤，2005，18(1)：46-47.
4 王庆雷，李文锋，侯树勋.单臂多功能外固定器治疗小儿股骨干骨折.创伤外科杂志，2006，8(2)：175.
5 赵锦秀，王红霞.儿童股骨干骨折的早期康复护理.中国民间疗法，2006，14(1)：49-50.
6 顾沛.外科护理学.上海:上海科学技术出版社，2002，258.
作者单位：广东广州，南方医科大学珠江医院骨二科