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【摘要】 肠瘘是外科临床危重症之一，病情复杂，病死率高，在20世纪70年代以前病死率高达50％～60％，至今仍在15％～20％。胃肠道手术后并发肠瘘常发生在手术后1～2周。对生理功能扰乱严重，是外科难治疾病之一，它的主要特点是大量腐蚀性消化液外溢，造成瘘口处组织水肿、糜烂坏死，加之体液和营养物质丢失，使创口不易愈合，护理难度大，护理要求高。我科对肠瘘患者应用腹腔低负吸双套管引流取得一定效果。
【关键词】 肠瘘；腹腔引流；低负吸；护理
双套管引流技术是一种开放式的引流技术，可以将腹腔内的积血、积液引流出来，同时又可以通过冲洗管注入抗菌药物，抑制及减少感染，是外科最常用、最重要的基本技术之一［1，2］。我科采用双腔管低负压持续冲洗引流的方法用于肠瘘患者引流漏液，避免了漏液对周围皮肤的损伤。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2007年1月至2008年6月我科胃肠道手术后并发肠瘘患者6例。男5例，女1例。年龄23～72岁，平均52.4岁。其中十二指肠瘘1例，小肠瘘3例，结肠瘘1例，阴道瘘1例。治愈6例，治愈率100％。
1.2 置管位置 以1根双套管逆肠腔方向于肠管呈锐角放置。
1.3 置管时间 14～58天，平均36天。
1.4 双套管低负压引流冲洗方法及压力大小 临床一旦确诊为肠瘘，尽早采取充分引流，即在瘘早期彻底的腹腔冲洗和充分有效的腹腔引流是控制感染的关键。用生理盐水通过输液管持续冲洗，冲洗滴速以80～100滴／min为宜，边冲洗边应用低压吸引器恒力负压吸引，其吸引力可根据冲洗液的速度、吸引出的液体质而调节，我科一般给予负压保持在2～4 kPa。吸引力过小，则吸引不彻底；吸引力过大，易造成吸引管口吸附肠管或肠系膜，造成吸引失败，损伤组织。
2 护理措施
2.1 心理护理 实施心理护理是对整个治疗护理的重要举措之一，注重患者的感受，勤与患者沟通，鼓励患者倾诉对疾病的感受，引导患者积极配合治疗。心理护理贯穿于整个治疗过程，同时根据个体情况给予加强针对性的心理疏导与健康教育。（1）我们从入院的健康宣教入手，使他早日熟悉病区环境，为患者创造一个整洁、舒适、有利身心健康的治疗环境，把床位护士、床位医生、护士长介绍给患者及家属，做好与患者家属的沟通。（2）针对肠瘘患者病程长，治疗费高，生活质量低等问题，患者易产生消极情绪的情况，床位护士就有针对性的制定了一套切实可行的计划，每天护士分上、下午治疗护理后的空隙时间，花30～60 min与患者交谈，深入了解患者的内心深处的想法，耐心解答患者提出的各种问题，采用心理疏导和鼓励的方法，调动患者的主观能动性，积极配合治疗，帮助患者消除心理负担及不良情绪，树立生活及治疗的信心。（3）根据其肠瘘的资料及相关疾病治愈报道，把信息及时传递给患者，这样可以增加患者的医疗知识，起到积极配合的作用，同时做好家属的思想工作也非常重要，家属的参与能起到事半功倍的作用。本组6例患者经心理疏导后，能正视自己的疾病，承受能力提高，对待治疗的态度也由被动变为主动。
2.2 置管后的护理 （1）妥善固定，不压迫局部皮肤，减少置管部位的不适感。病情稳定，患者可取半卧位，以减少腹壁张力。（2）保持引流通畅，维持有效负压。采取“一听二捏三冲四吸法”，“一听”即听双套管内有无声音，无声音表示管腔堵塞。“二捏”即挤捏外套管。“三冲”即用生理盐水冲洗。“四吸”即用低压吸引器恒力负压吸引。避免管道扭曲、打折、牵拉等引起管道引流不畅。（3）及时更换引流装置，避免逆行感染。患者起床活动时，应保持引流装置低于瘘口30 cm。（4）密切观察引流液的色、质、量并正确记录。发现异常，及时检查引流装置并与医生联系。（5）加强营养补充，促进机体康复。禁食期间根据医嘱给予完全胃肠外营养（TPN）治疗。TPN是通过静脉途径供应患者所需的全部营养，包括水、电解质、碳水化合物、脂肪、蛋白质（氨基酸）、维生素和微量元素等七大元素。目前TPN仍然是肠外瘘患者营养支持的重要手段。（6）保持周围皮肤清洁干燥。使用一件式透明造口袋粘贴于肠瘘引流管口周围，既可保护皮肤，又可搜集消化液，并可准确记录渗出量［3］。
3 加强病情监测
3.1 密切观察患者病情变化 肠瘘导致肠液大量丢失，难以自愈。易引起水、电解质和酸碱平衡失调，循环血量减少，周围循环衰竭而病死率高；也可因消化吸收障碍，营养不良最终衰竭而死亡。护理上重点观察神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度弹性，观察神经肌肉的应激性，肠蠕动、腹胀程度。准确记录24 h 出入量。监测水电解质、肾功能和血气变化，根据临床表现及化验结果及时调整治疗及护理措施。
3.2 合理安排输液顺序，调整输液速度 按医嘱补钾补钠，注意见尿补钾（尿量在30 ml/h以上）及补钾的速度（<60滴/min）、浓度（<0.3％）。
4 讨论
（1）肠瘘造成大量电解质和液体的丧失，一方面引起水电解质和酸碱平衡失调，循环量减少，周围循环衰竭，肾衰竭而死亡；另一方面也可因消化吸收障碍和营养不良，最终导致衰竭而死亡。因此，要重视肠内、肠外营养的护理支持工作。（2）肠液具有很强的腐蚀性，易导致瘘口周围局部皮肤红肿、糜烂及坏死。引起的感染也是肠瘘患者死亡的主要原因。因此，必须做好瘘口及皮肤的护理。减少患者的痛苦，缩短住院时间，减少医护人员的工作量。（3）加强基础护理和肢体功能锻炼，以预防褥疮、坠积性肺炎、废用性肌肉萎缩、关节强直等并发症的发生，从而减少住院时间，对患者的康复起着重要的作用。（4）心理护理也不容忽视，患者病情反复，住院时间长，承受的心理压力大，经济负担很重，如果不及时给予心理护理，会出现心理障碍，影响疾病的康复。所以满足患者的感情寄托及心理需求，帮助患者建立战胜疾病的信心和康复的信念，也是护理不可忽视的一环。
5 小结
腹腔低负吸双套管引流在外科治疗中至关重要。双腔引流管集冲洗、负压吸引合为一体，既可引流渗出液、脓液等，又可对腹腔进行冲洗减少并发症的发生。因此护理中要做到勤观察、多思考，及时发现病情动态变化，使引流管能真正发挥作用。
【参考文献】
1 高德彰.外科护理学.北京：中国和平出版社，1996,222.
2 伍晓汀，周勇.腹腔引流管的正确选择和合理应用.中国外科实用杂志，2005，25（1）：35-36.
3 韦瑞丽.造口袋在肠瘘病人引流中的应用研究.护士进修杂志,2008,6（23）：966-968.
作者单位：上海，上海市第一人民医院宝山分院