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【摘要】 目的 了解脑卒中患者的抑郁状态，为提出相应的护理措施提供依据。方法 采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD），通过交谈与观察的方式，对40例脑卒中的患者进行调查。结果 40例患者中得分在21～35分之间的中度抑郁者21例，其余19例为严重抑郁。中度抑郁患者身体功能状况评分（ADL）平均（78±22.38）分，而重度抑郁者ADL评分（38±20.56）分，差异有统计学意义。结论 护理工作中要注意对脑卒中患者的心理护理及精神支持，同时，改善患者社会支持及功能状态，减少脑卒中患者抑郁状态的发生。
【关键词】 抑郁；脑卒中后抑郁；护理；脑卒中
脑卒中后抑郁症(post-stroken depression，PSD)是脑血管病后的常见并发症，主要表现为情绪低落，对情绪的控制能力差、易忧伤，患者常常以自我为中心，为一些小事而情绪失控、哭泣、发怒或嬉笑不休、情绪外露、易激惹、冲动性增加，行为表现为惰性较强，意志力减退、兴趣减少、运动迟缓、缺乏自制力、日常生活能力减退等［1］。近年来，脑卒中后抑郁障碍的发生率为30％～70％，PSD的发生率为50%～89％［2～4］。为探讨此症的相关因素，以便提出相应的护理措施，笔者对山东德州市某社区40例脑卒中患者进行了汉密尔顿抑郁量表的调查，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择山东德州市某社区脑卒中患者40例，调查对象纳入标准为经临床诊断确诊为脑卒中的患者。意识清楚，无失语及严重智力障碍，能够读写，对量表的内容能够正确理解，并且知情同意。其中，男24例，女16例，年龄最大85岁，最小44岁，平均（64.83±9.86）岁，病程最长36个月，最短1个月，平均（8.51±7.28）个月。
1.2 方法 采用临床上评定抑郁状态时最常用的量表——汉密尔顿抑郁量表（HAMD），此量表共24项，由经过培训的评定者向患者本人、患者家属或病房工作人员收集资料，采用交谈与观察的方式，每次评定大约需要15～20 min。HAMD＜8分患者为无抑郁；8～20分者为轻度抑郁，表现为多愁善感、注意力不集中、言语缓慢及悲伤；21～35分者为中度抑郁，表现为情绪不稳定、焦虑、衣冠不整、言语内容少及对自身病痛治疗迫切感下降等；＞35分者为严重抑郁，表现为终日不语、绝望感、妄想或自杀倾向。
2 结果
患者一般情况见表1。40例患者汉密尔顿抑郁量表得分在25～50分之间，平均（35.6±5.88）分，其中，得分在21～35分之间的中度抑郁者21例，其余19例为严重抑郁。结果表明脑卒中患者心理承受压力大，心理抑郁障碍的发生率高。中度抑郁患者平均年龄（63.25±10.16）岁，病程（8.25±8.13）个月，重度抑郁者平均年龄（66.4±9.55）岁，病程（8.775±6.52）个月，年龄较大者抑郁的程度可能较重。中度抑郁患者身体功能状况评分（ADL）平均（78±22.38）分，而重度抑郁者ADL评分（38±20.56）分，按α=0.05水平，P＜0.05，差异有统计学意义，患者躯体失用严重者，抑郁程度可能也较重。表1 调查对象基本资料
3 脑卒中后抑郁症的原因分析
3.1 与病灶部位的关系 Vogel等［5］认为PSD的发生与大脑损害后的神经生物学改变有关。皮质下和多发性脑梗死可使白质髓鞘脱失，破坏边缘系统的情绪环路和神经联系，或缺血性坏死直接或间接导致与情绪反应有关的神经递质合成与代谢，以及神经递质的信息传递障碍而发生抑郁［6］。有学者认为，由于脑血管病直接损坏了去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元及其通路，使这两种神经递质水平低下，导致抑郁［7］。但本调查结果中，中度与重度抑郁患者在病灶部位上无差别。
3.2 与躯体功能失用有关 本调查结果表明，肢体功能水平越低，日常生活能力分值越低者，其抑郁症状也越严重。并且大脑左半球受损后患PSD的几率远高于右半球，是因为人群中右手利用的比重占了绝对优势，因此表明了神经受损后躯体功能的失用与PSD的相关性。但有学者指出，躯体的功能失用不会引起抑郁，但一旦发生抑郁两者相互影响，抑郁将阻碍躯体功能的恢复，因此提倡早期治疗PSD，以改善预后和促进康复［8］。
3.3 与社会支持和家庭关系的关系 Astrom等［9］报道，社会接触减少，人际关系差及家人的责备是卒中后2年内发生抑郁的主要预测因素。Kofila等［10］发现卒中后生活在有社区活动地区的患者患PSD的人数要少于无社区活动地区的患者，这提示适当的康复活动可减少PSD的发生，因为这些活动有利于患者重返社会、重新建立人与人之间的联系，降低患抑郁症的危险。本调查没有对此方面的调查，因此未有相关结果。
3.4 其他 一切应激原的存在都可在PSD的发生中起到影响作用。丧偶被认为是与抑郁关系最密切的应激原。另外，医疗费用昂贵，给家庭带来沉重的经济负担也易导致抑郁发生；对治疗的依从性差的患者易发生抑郁。病程3个月时抑郁的发生率高于1个月时，可能与患者因神经功能缺损导致生活能力下降从而对生活失去信心有关［11］。
4 护理干预对策
4.1 心理护理 PSD发病早期进行心理干预对疾病的预后十分重要。脑卒中后由于大脑损伤患者生活能力低下，需要别人照顾，加之面临更多的矛盾发生，如脱离社会、丧失独立生活能力、对家庭过分依赖，早期往往有情绪低落、睡眠障碍、焦虑、厌世等，医护人员要针对这些不良心理与患者交流沟通，消除其悲观情绪，正确发挥心理防御机制，消除抑郁状态，引导患者加强身心锻炼，配合治疗，树立战胜疾病的信心，促进神经功能的恢复。在心理护理过程中要重视良好的护患关系的建立，良好的护患关系是进行心理护理的前提。护理人员要尊重、接纳患者，态度和蔼、温柔体贴，主动与患者交谈，用恰当的语言解释，用开放式问题询问了解患者的想法，采取合适的心理疏导疗法，如语言、表情、行为、暗示等方法，有意识地诱导患者把心中的抑郁释放出来，减轻他们的压力。
4.1.1 精神支持 研究表明，精神支持对脑卒中抑郁患者的预后有积极作用。护士应针对不同脑卒中患者不同阶段的心理状态，给予有效的正确指导，帮助患者建立自信心。给患者提供安全、舒适的住院环境，耐心倾听其诉说并做出必要的反应，留家人陪伴等，做到精神支持和生活上的关心，可减轻患者的心理负担，改善其抑郁状态。
4.1.2 引导患者放松 音乐疗法可以调节患者的紧张情绪。音乐对脑功能的改善及对精神疾病有显著疗效。抑郁患者，可选用贝多芬第五钢琴协奏曲G大调弦乐《皇帝》、《天鹅湖组曲》、《太阳雨》等德帮西管弦乐曲。另外，还可教患者做一些放松性的动作，如平卧、两臂自然放于身体两侧、握紧拳头的同时深吸一口气然后徐徐将气吐出，同时慢慢松拳等方法，以此来缓解负性心理。
4.2 做好健康教育 给患者提供必要的信息，包括医院的制度、诊断和治疗的安排、疾病的预后、治疗的目的意义，提高患者的信心，调动其主观抗病能力及配合医护治疗的自觉性。针对不同年龄、文化素质、病情及经济条件的患者，耐心解释因势利导。同时，取得家属的支持、配合，共同做好保持患者情绪稳定的工作，使患者了解大怒、大喜、大悲、大恐都有加重或再次引起脑卒中的可能，平和心态、尽量克制个人情绪的波动，才能最大限度地减少复发因素，促进康复。
4.3 加强功能锻炼 脑卒中后抑郁的发生与瘫痪、生活不能自理、日常生活能力下降有关。PSD不仅增加了患者躯体疾病治疗的复杂性，而且妨碍了神经功能的恢复，故应在治疗原发病及抗抑郁治疗中，加强身心锻炼，早期进行康复性训练。研究表明，早期康复训练可以促进脑卒中抑郁的恢复。调动患者的主观能动性，鼓励其尽量自理日常生活，不但可促进神经功能恢复而且可以有效调整心理状态，改善抑郁症状。积极有效的早期锻炼，使患者尽快恢复生活能力，较之单纯药物治疗更有益于PSD的好转。反之，患者如果因各种功能的废用性衰退更感失望，加重抑郁的病情。护士在康复过程中，给予患者心理支持、指导训练，教会患者如何从被动接受他人照料过渡到自我照顾，可减少误用或废用综合征的发生，促进患者自我接受，增加自我尊敬，提高自信心。
4.4 帮助其处理好婚姻家庭及社会关系 融洽的婚姻家庭关系有利于疾病的恢复。护理人员应劝患者正确处理婚姻家庭问题，与人和睦，理解别人，寻找幸福感。对于有经济困难，对治疗无信心及年高无人照顾者，尽量为其选择经济实用的治疗及功能锻炼方案，让其对生活产生信心。
4.5 按时服药 对患者一般的心理干预无济于事时，需专业心理辅导师进行专业疏导，同时配合抗抑郁药物的治疗。研究表明，传统的三环类抗抑郁药有较强的镇静作用，且副作用明显，已不适宜对PSD的治疗；高选择性5-HT再摄取抑制剂氟西汀等药物具有不良反应少、用量少、使用方便、疗效确切等优点，更适合PSD患者。另外，目前选用的帕罗西汀等药物治疗，临床观察已取得较好疗效。在用药过程中，护士应向患者及家属宣教有关药物的性质、用法、剂量、用药后的疗效和不良反应的观察，根据医嘱给予患者相应的口服抗抑郁药物治疗。
总之，脑卒中后抑郁症既是一种病理生理表现，也是一种社会、家庭、经济等的综合现象，对患者的护理是一个艰难而持久的过程，要依赖于临床生理、社会心理、社会关系、社会经济及临床护理多门学科，综合成一套行之有效的护理手段。
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11 曹茂红.急性脑卒中后抑郁发生的相关因素分析.南通医学院学报,2002,22(4)：417-418.
作者单位：山东德州，德州市市立医院急诊科