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【摘要】 目的 探讨全程护理干预在颈动脉支架置入术的作用及对围术期并发症的影响。方法 将126例患者随机分为对照组和护理干预组，每组63例。对照组采用术前一般健康宣教和术后对症护理；护理干预组则采用努力消除患者身心不适的全程整体护理措施，即于支架置入前、中、后均给予护理干预。结果 两组比较，护理干预组的心血管系统并发症、脑血管痉挛、穿刺局部并发症、腰酸背痛、入睡困难低于对照组（P<0.05）,其余指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对颈动脉支架置入术的患者施行全程护理干预，可降低术后并发症的发生，更有利于患者早日康复。
【关键词】 全程护理干预；颈动脉支架术；并发症
Application of perioperative nursing intervention in percutaneous carotid artery stenting
SONG Na,PAN Bao-yu.Department of Neurology,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou 350001,China
［Abstract］ Objective To study the effects of nursing intervention on the postoperative complications of percutaneous carotid artery stenting.Methods 126 cases scheduled to receive percutaneous carotid artery stenting were randomly assigned into two groups and each group contained 63 cases.The patients in control group only received common nursing care at preoperation and nursing care about the postoperative complications.Whereas the cases in nursing intervention group were taken fulfilling nursing care at pre-operation,intra-operation and post-operation.Results Compared to those in control group,complications of cardiovascular system,cerebral vascular spasms,complications related to acupuncture,lower back pain and insomnia in nursing intervention group were reduced (P<0.05).As for other parameters there were no significant differences were found between the two groups(P>0.05).Conclusion Perioperative nursing intervention decreases the postoperative complications of percutaneous carotid artery stenting.
［Key words］ perioperative nursing intervention;percutaneous carotid artery stenting;complications
颈动脉支架置入术（carotid artery stenting,CAS）可治疗血管狭窄，降低颈动脉狭窄患者患缺血性卒中的风险，减少脑血管病的致死率和致残率，越来越受到人们的重视。CAS虽是一种微创手术，但仍可能出现诸多并发症。本研究对拟行CAS的患者提出预见性护理措施，施行全程护理干预，探讨其能否降低术后并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年5月至2008年5月我科颈动脉狭窄病患者126例，其中男69例，女57例，短暂性脑缺血发作（TIA）79例，既往有脑梗死47例。将126例手术患者随机分为干预组和对照组各63例,两组间年龄、性别、既往史等差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用传统护理方法，于手术前后采用一般护理常规和按医嘱等进行护理。
1.2.2 护理干预组 在常规进行术前、术中、术后护理的基础上，给予认知、心理、行为等护理干预，具体采用以下护理措施：（1）神经介入放射治疗也是一种手术治疗，患者术前准备妥善与否关系到手术能否顺利进行乃至手术成败［1］。术前多与患者沟通,让其了解手术的优点及过程，消除顾虑，增强信心，积极配合手术，力争取得最佳的手术治疗效果。（2）手术前护理：术前3～5天口服阿司匹林300 mg/d,波立维75 mg/d。做好用药健康宣教,观察皮肤黏膜有无出血倾向；对患者进行卧位变换体位强化训练，留置导尿并讲解留置导尿的目的、注意事项，取得患者的配合；观察足背动脉搏动，便于术中、术后对照；做碘过敏试验，术前6 h禁食水、2 h常规微量泵入尼莫同预防脑血管痉挛，同时观察患者有无面色潮红、心慌、血压过低等现象并根据血压变化随时调节泵入速度，防止低血压的发生；术前30 min肌肉注射鲁米那0.1 g，左侧肢体留置静脉通道。（3）术中护理：术中持续行心电、血压监护，支架置入易反射性引起血压下降、心率减慢。当心率下降到50次/min，给予阿托品。注射造影剂时,如出现面色苍白、呼吸急促等提示药物过敏，立即停止注射，配合医生抢救。术中为防止血栓形成，患者全身肝素化，严格掌握追加剂量，执行无菌技术操作，以防发生感染。（4）术后护理：①送入MICU监护，绝对卧床24 h，术侧下肢制动，持续心电、血压监护。尼莫同微量泵静注持续到术后72 h，鼓励无麻醉禁忌的患者多饮水，以利造影剂排泄；②鞘管护理：注意鞘管固定是否良好、穿刺部位有无渗血，严防鞘管移位、折断、脱出、污染。若患者无不良反应，术后6 h 拔鞘。拔鞘后，局部按压20 min再以绷带加压包扎24 h，沙袋压迫6 h；③抗凝护理：为预防血栓形成和支架内再狭窄，术后继续抗凝。拔鞘后，按医嘱予低分子肝素皮下注射，观察皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血及大小便颜色。监测血常规，将凝血酶原时间控制在正常范围；④穿刺侧肢体护理：术后绝对卧床24 h，术侧下肢制动8 h，髋关节伸直，患者睡眠时可用约束带协助制动。拔鞘管2 h后给予按摩背部及术侧下肢，健侧下肢可适度自由活动，4 h后协助患者侧卧，向健侧翻身10°～20°，背部垫软枕并始终保持术侧下肢伸直，6 h后撤去沙袋。观察穿刺点有无渗血、血肿，术侧下肢皮温、色泽，足背动脉搏动。渗出时应及时更换敷料，重新包扎，以保持穿刺部位干燥。足背动脉搏动减弱或消失、趾端苍白时，及时通知医生；⑤入睡困难的护理：保持环境安静，操作动作轻柔，给予音乐治疗，让患者听音乐，加强健康宣教，让患者清楚地了解自己的病情，消除顾虑促进睡眠，必要时遵医嘱予镇静催眠剂。
1.3 统计学处理 两组间不同并发症的发生率比较，采用χ2检验,SPSS 11.5统计软件包处理，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
心血管系统并发症、脑血管痉挛率、穿刺局部并发症、腰酸背痛、入睡困难率比较，干预组均低于对照组（P<0.05）；而出血性卒中、下肢动脉血栓形成率比较，两组差异无统计学意义（P>0.05），见表1。表1 两组患者术后并发症的比较
3 讨论
CAS可引发一些并发症，严重影响手术患者的预后。护理干预是指可观察到的外在行为，可具体描述的心理状态，通过学习调整或改变个体异常心理状态和躯体症状，以建立健康行为［2］。对患者在常规护理基础上给予认知、心理、行为等护理干预可降低颈动脉支架置入术后并发症。
心血管系统并发症多表现为心动过缓、血压下降或术后血压过高，支架放置易反射性引起心动过缓和血压偏低，及时向患者解释，随时调控药物，备好阿托品，在下医嘱后最短时间内给予静脉注射，术后血压偏高与患者精神紧张、久卧床制动引起烦躁不安等有关，给予心理干预能消除紧张、烦躁情绪。本组病例中，两组患者发生率均比较高，但干预组明显较对照组为少，提示护理干预因素对预防和处理此并发症有积极的意义。
脑血管痉挛可发生于术中或术后，实行护理干预，术前常规和术后持续应用尼莫同，干预组明显低于对照组，提示护理干预因素对预防和处理此并发症有积极的意义。
继发脑出血是由于患者服血小板聚集抑制剂，术中肝素化，还与术后血压过高及严重狭窄血管扩张后，其远端血管床高灌注有关。因此，术后血压的监测和调控非常重要，除使用血管活性药物外，对患者进行心理疏导，也有积极的作用。对照组患者有1例继发脑出血，就与术后血压偏高、患者情绪有关。
穿刺部位并发症主要有股动脉假性动脉瘤、皮下血肿等，实行预见性护理干预，干预组仅1例患者的穿刺处皮下血肿，是因其频繁咳嗽，对卧床制动耐受性差，不能很好的依从治疗护理要求，导致加压绷带松脱而皮下出血。压迫止血后予重新包扎、指导患者咳嗽时用手压紧伤口，以免增加穿刺处张力，1周后血肿消失。对照组中5例皮下小血肿、1例假性动脉瘤、1例动静脉瘘。说明实行护理干预对降低此并发症的发生有显著性意义。
术后因患肢制动、穿刺处加压包扎、血流缓慢等可致下肢血栓形成，实行预见性护理干预，术后严密观察穿刺部位，注意经常测量双足背动脉搏动及双下肢皮温、色泽情况，干预组无一例此类并发症发生。
腰酸背痛是术后患者主诉最多的不适症状，主要与术中及术后严格平卧位、手术侧肢体制动、长时间处于强迫伸直体位有关，另外也与患者惧怕动脉出血致使肌肉过度紧张以及局部沙袋压迫所致不适有关［3］。干预组采取护理干预措施，根据术后不同时段给予不同体位护理，仅3例患者出现此并发症，均为老年女性，可能与躯体耐受性差有关。
由于患肢制动加上沙袋压迫，患者不能自如变换体位易致入睡困难。还与环境变化，患者对MICU不适应、紧张，焦虑有关。音乐作为常规治疗的辅助手段已在多种疾病中得到验证［4］。音乐可使患者平静、放松，分散患者的注意力，诱导入睡。使用音乐干预可以提高护士的能力,从而帮助患者尽可能地恢复到最佳功能状态［5］。给予认知、心理等干预措施，帮助患者减轻焦虑情绪，正确认识自己的病情，干预组仅1例此并发症，提示实行护理干预措施对此降低并发症的发生有积极意义。
4 小结
CAS是微创高效的神经介入治疗，围术期的医疗和护理对于手术的成功至关重要。积极实施术前、术中、术后的全程护理干预，及时与主管医师沟通，对可能出现的并发症进行预见性护理，可明显降低并发症的发生。
【参考文献】
1 凌锋.介入神经放射学.北京:人民卫生出版社,1991,77-78.
2 王兴虹，从中.临床心理治疗学.北京：人民军医出版社，2001，86.
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4 Harikumar R,Raj M,Paul A,et al.Listening to music decreases need for sedative medication during colonoscopy:A randomized,controlled trial.Indian J Gastroenterol,2006,25(1):3-5.
5 Lim PH,Locsin R.Music as nursing intervention for pain in five Asian countries.International Nursing Review,2006,53(3):193-195.
作者单位：福建福州，福建省立医院神经内科