多普勒引导痔动脉结扎术治疗Ⅲ~Ⅳ度内痔患者的观察和护理

【摘要】  目的 探讨多普勒引导痔动脉结扎术治疗Ⅲ~Ⅳ度内痔患者的护理方法。方法 选择60例行多普勒引导痔动脉结扎术治疗Ⅲ~Ⅳ度内痔患者，观察与治疗相关的指标，并施以精心的围术期护理。结果 多普勒引导痔动脉结扎术时间短、疼痛轻微、痛苦小、住院时间短。结论 多普勒引导痔动脉结扎术治疗Ⅲ~Ⅳ度内痔具有方法简单、安全有效、微创及恢复快等优点，且易于观察和护理。

【关键词】  痔；多普勒；痔动脉结扎术；护理

多普勒引导痔动脉结扎术是自1995年Morinaga报道以来［1］，近年来成为国内外新兴开展的一项治疗痔的手术方式。2005年6月至2008年10月，我科应用多普勒引导痔动脉结扎术治疗内痔60例，并给予精心的围术期护理，效果满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组60例,根据中华医学会外科分会肛肠学组2004年制订的痔诊断分度标准［2］,诊断Ⅲ~Ⅳ度内痔患者,男33例,女27例,年龄24~59岁,平均42岁，病程3~27年，平均1~5年。Ⅲ度内痔42例，Ⅳ度内痔18例。

    1.2  方法

    1.2.1  器械准备  HAL-Doppler Ⅱ型多普勒仪器，一次性多普勒肛门镜,长持针镜,推结器。结扎缝针采用GU-46 5/8圆/27 mm锥形针。2-0 Polysorb缝线。

    1.2.2  手术方法  术前口服33%硫酸镁肠道准备,术前1 h应用抗生素预防感染,手术均采用腰麻俯卧折刀位,在肛门充分松弛后,将多普勒肛门镜插入肛门, 多普勒探头大约位于齿状线上1~2 cm。通常从折刀位6点肛门正中位置开始,沿逆时针或顺时针,将肛门镜缓慢旋转一周,尤其注意痔上动脉终末支的典型位置（截石位1,3,5,7,9和11点）［3］。当探头位于动脉位置时，多普勒仪器会发出清晰的声音（或信号）。通过肛门镜上的结扎窗，黏膜下深及4.5~5.5 mm的直肠上动脉分支，都可以结扎。长持针器在距顶端1.5 cm处有一标记，使缝针的操作被准确定位于结扎窗中。动脉结扎使用2-0 Polysorb缝线做“8”字缝扎，借助推针器打紧结扎，通常缝扎6~10处。一旦动脉被结扎后，多普勒仪器发出的声音（或信号）会减弱或消失［4］。本组60例患者平均缝扎7.1处。

    2  结果

    多普勒引导痔动脉结扎术治疗Ⅲ~Ⅳ度内痔60例，手术时间（11.7±5.3）min，疼痛指数1.27±1.0，术后出血5例，尿潴留10例，肛门下坠感12例，住院（5.1±1.2）天。

    3  护理

    3.1  术前护理

    3.1.1  心理护理  术前患者经受痔疼痛、出血的困扰，以及对疾病、手术、麻醉等相关知识缺乏，大多数患者会出现焦虑、抑郁、恐惧以及对手术期望值较高等心理反应，女性患者由于患病部位的特殊性存在害羞、恐惧心理更明显，本组有5例是做过传统的外剥内扎术术后复发的患者，术前重视护患沟通交流，落实术前宣教，予以个性化心理疏导，根据患者的年龄、文化背景选择合适的宣教方法，热情、耐心地讲解多普勒引导痔动脉结扎术治疗的特点、手术方式、麻醉、术前准备以及手术过程中的可能出现的不适、如何配合、术后最常出现的不适及自我护理等知识，以解除患者的顾虑，取得患者最大限度的配合。鼓励患者之间的交流，比如让多普勒引导痔动脉结扎术后恢复期患者讲述自己的亲身体会，能增加患者对手术成功的信心，减轻其焦虑、恐惧心理。

    3.1.2  饮食护理  术前一天给予少渣半流质饮食,术前禁食12 h,禁饮4 h。

    3.1.3  肠道准备  目的是清除肠道内粪便，便于手术时肛门镜下手术视野清晰以及减少术中对手术野的污染，减少肠内细菌数量，降低术后感染率和并发症的发生。术前晚18时开始口服33%硫酸镁90 ml，分次共饮水2 000 ml以上，以清洁肠道。观察排便效果，要求达到排出水样无渣大便。肠道准备如果不满意，术前2 h再行清洁灌肠。灌肠是要注意动作轻柔，肛管要充分润滑，防止擦伤直肠黏膜引起痔疮出血。

    3.1.4  皮肤护理  按常规准备手术区野皮肤，保持肛门部位及会阴部清洁。

    3.2  术后护理

    3.2.1  一般护理  术后取去枕平卧6 h,可与侧卧交替,监测生命体征,观察腹部症状及肛周敷料。6 h 后可下床走动。

    3.2.2  饮食护理  术后6 h可开始进食无渣半流质饮食,第2天开始恢复普食,但嘱咐患者勿进食过硬、粗糙及其他刺激性食物，多进食新鲜蔬菜和水果，适当饮水。

    3.2.3  排便护理  由于术前清洁肠道，手术当天进食控制，一般手术当天不会排大便，术后第1~2天自行排便。本组有2例因为怕疼痛，进食少、连续3天都没大便，不可灌肠通便，给予饮食辅导，鼓励患者进食含纤维丰富的食物，使用止痛药物后可自行排便。便后常规使用1∶5 000的高锰酸钾溶液坐浴10~15 min，坐浴后放太宁栓1枚，太宁栓剂是一种含有保护直肠黏膜的海藻提取物-角菜酸酯的肛门栓剂，使用后在肛管直肠黏膜表面形成一层黏液膜状结构，可存留8~12 h，它能有效地隔离直肠内容物与直肠黏膜的直接接触，为受损的、有炎症的黏膜提供一个较好的康复环境［5］。

    3.2.4  并发症的护理

    3.2.4.1  疼痛  由于多普勒引导痔动脉结扎术操作都在齿状线以上进行,在感觉神经丰富的肛管及肛周区域很少有伤口,从理论上说术后疼痛不明显，本组60例,54例患者无需任何止痛药物,有6例仅手术当天使用曲马朵100 mg肌肉注射后疼痛缓解［6］。

    3.2.4.2  肛门下坠感  本组有12例患者术后诉肛门下坠感，但均可耐受。在术后3日内，无特殊处理情况下，患者术后诉肛门下坠感相继减轻，考虑与缝扎对肛门的刺激有关，给予患者解释以减轻其顾虑。

    3.2.4.3  尿潴留  为多普勒引导痔动脉结扎术后最常见的并发症，术后尿潴留的发生与麻醉、精神因素、术后卧床不习惯床上排便、疼痛刺激反射性引起膀胱括约肌痉挛等有关。针对不同的原因采取不同的护理措施：对疼痛引起的尿潴留，要通知医生及时给予止痛药物缓解疼痛；精神紧张者，做好心理护理，消除患者紧张、焦虑情绪；在术后去枕平卧期间，减慢输液速度，减少输入液量，以免过早产生尿意，6 h 后鼓励患者起床小便，对不能自行排小便者可使用热敷下腹部或按摩，并予流水声诱导辅助排尿，经上述处理无效者，在无菌操作下行导尿术。本组10例手术当日不能自行小便，予以导尿，第2天拔除尿管后均可自行小便。

    3.2.4.4  继发出血  注意观察肛周敷料有无渗血，交代患者注意观察大便情况，一般多普勒引导痔动脉结扎术后发生出血较少，本组发生5例，其中4例仅表现为术后1周内见少许大便带血或排便时滴1~2滴血，无特殊治疗，症状自行好转；有1例为女性，发生于术后1个月，出血量较多，经保守治疗后好转，该患者有放疗史，放疗后组织肿胀充血，易出血，因此，对于有放疗病史的患者，不建议行多普勒引导痔动脉结扎术。

    3.3  出院指导  保持大便通畅，养成每天定时大便的习惯，避免过久蹲厕以及久坐久立，防止便秘；饮食方面注意荤素搭配，粗细得当，宜食含纤维素多的新鲜蔬菜水果，忌食辛辣、燥热、肥腻等食物，忌食烟酒；注意肛门清洁：出院后1个月内继续使用1∶5 000 高锰酸钾溶液坐浴；做提肛运动可减少局部静脉淤积，防止痔疮复发。

    4  小结

    4.1  Thomson肛垫理论  即痔是由肛垫的病理性肥大所形成的［7］,对于痔的手术治疗有了进一步认识。近年来兴起的PPH手术就是以肛垫理论为基础的,但是接受了PPH手术1个月后的患者中有80%的病例,通过多普勒超声检查仍探测到主要痔动脉血流［8］。说明PPH手术不能完全阻断痔的动脉血供。通过多普勒超声的精确定位，可以准确地缝扎每一根痔动脉，从而在病因学的层面阻断了痔的动脉血流。由于痔组织中存在大量的动静脉短路，但动脉血流被阻断后，痔静脉反流不受影响，使得脱垂的痔组织萎缩，从而使症状得到控制［9］。

    4.2  多普勒引导痔动脉结扎术治疗Ⅲ~Ⅳ度内痔的优点  治愈或显著改善术前症状;手术、住院时间短；术后并发症少，无肛门狭窄和大便失禁；术后恢复快。其护理要点是术前个性化宣教减轻负面情绪，充分的术前准备；术后注意并发症的观察，及时处理减轻患者的不适，提高患者的满意度。

【参考文献】
  1 Morinaga K,Hasuda K,Ikeda T.A novel therapy for internal Hemorrhoids:ligation of the Hemorrhoidal artery with a newly devised instrument（moricom） in conjunction with a Doppler flowmeter.Am J Gastroenterol,1995,90:610-613.

2 中华医学会外科分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南（草案）.中华胃肠外科杂志,2004,7:415-416.

3 Argov S,Levandovsky O.Radical,ambulatory emorrhoidectomy under local anesthesia.Am J Surg,2001,182:69-72.

4 Greenberg R,Karin E,Avital S,et al.First 100 cases with Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation.Dis Colon Rectum,2006,49:1-5.

5 叶建中,陈兆据,王毅.太宁保留灌肠治疗溃疡性结肠炎疗效观察.中国肛肠病杂志,2003,23（1）:22.

6 陈建林,王东,吴海雄,等.多普勒引导痔动脉结扎术与Milligan-Morgan手术的对比研究.中国医学实践，2007，1：65-66.

7 Thomson WH.The nature of haemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542-552.

8 Kolbert GW,Raulf F.Evaluation of Longo’stechnique for haemorrhoidectomy by Doppler ultrasound measurement of the superior rectal artery.Zentralbl Chir,2002，127:19-21.

9 Felice G,Privitera A,Ellul E,et al.Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation:an alternative to emorrhoidectomy.Dis Colon Rectum，2005,48:2090-2093.

作者单位：广东深圳，深圳市人民医院龙华分院外科