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【关键词】 颅脑损伤；肠内营养；鼻胃管
由于完全肠外营养（TPN）的不足和人们对肠内营养（EN）优点的认识，早期EN作为对重型颅脑损伤合并意识障碍、颅内压增高、延髓麻痹、急性胃黏膜病变、肢体瘫痪等不能正常进食者、给予早期EN支持者，可减低颅脑损伤死亡率与致残率，有利于脑外伤后神经恢复［1］。尤其对于由于昏迷而不能进食、易引起不同程度的营养障碍，早期EN作为严重创伤的治疗手段，已广泛应用于临床。笔者对50例重症脑外伤患者采用鼻胃插管推注法或滴注法，保持和完善了患者的营养状况，减少了并发症的发生，无一例因并发症而死亡。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院神经外科自2003年3月至2007年11月共为50例重型颅脑外伤患者实施早期肠内营养。其中，男28例，女22例，年龄20~70岁，GCS评分≤8分，包括，外伤性脑干伤6例，广泛性脑挫裂16例。颅内血肿伴脑疝18例，脑挫裂伤伴脑内血肿10例。50例中有33例行气管切开术，均无其他脏器合并症，在行开颅术及保守治疗后48 h，肠鸣音恢复，无消化道出血的情况下给予鼻饲饮食。
1.2 肠内营养的种类 一是匀浆膳制剂，以各种粥水、汤水、奶粉、果汁为主；二是要素饮食，为化学配制膳，易溶解但价格较贵，配置时要检查生产日期，勿使用过期的要素膳，主要有能全力，纽迪希亚制药有限公司生产的一种低渗、高能量、富含膳食纤维和要素制剂。我院目前使用两种规格的能全力，它们分别是3.138 kJ/ml和6.276 kJ/ml，本组用流质加要素饮食28例，能全力22例。
1.3 方法 使用的复尔凯一次性肠内营养输注器均由江苏纽迪希制药公司生产。本组50例患者均在严格的无菌操作下经鼻插入鼻胃管，管饲流质和要素饮食时温度38 ℃～40 ℃，每次≤200 ml、间隔≥2 h，应用能全力者将能全力通过EN输注器与鼻饲管连接滴入，早期常使用每毫升3.138 kJ能全力，开始为40～50 ml/h、500 ml/d,以后逐渐增加，最后可达80～100 ml/h、1 000～1 500 ml,若患者不愿或不能摄入过多的液体，为满足机体能量的要求，可酌情使用能量密度为6 276 kJ的产品，500～1 000 ml/d。
2 结果
有12例腹泻，3例发生便秘，2例发生恶心、1例应激性溃疡，3例发生误吸，3例发生脱管和堵管。其余均未发生并发症。
3 观察与护理
管饲前抬高床头30°～45°确定胃管位置，检查有无腹胀，胃内容物是否排空，如有腹胀或胃内残留过多，应延长管饲间歇或减少管饲量，并供给无糖流质。处在休克状态或恶心、呕吐、呼吸障碍等病情下需禁食外，一般不主张禁食，可用温流质（牛奶米汤）中和胃酸，以利于胃黏膜愈合。管饲前吸痰1次，管饲后30 min不宜吸痰和搬动患者，防止诱发呕吐及误吸，结束用30 ml温开水冲管并提高胃管尾端让冲洗液充分进入胃内，防止堵塞管腔。需要长期保留胃管时，每2周更换1次，应两侧鼻孔交替插管，随时观察有无胃肠道反应，特别是大便情况，以及调整膳食结构。做好并发症护理。
3.1 腹泻 属常见并发症，占本组病例20%，通常发生于EN开始及使用高渗性饮食时，当高渗的营养液进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释液的浓度，大量水进入胃肠道时激烈肠蠕动加速而产生腹泻［2］，其次大量使用抗生素导致菌群失调并发肠道真菌感染而腹泻。本组病例中有12例腹泻患者，其中9例轻度腹泻，给予减量缓慢注入或暂停使用高渗的营养液，轻度腹泻的症状渐缓解；另外3例腹泻根据医嘱应用大扶康2片研碎化水注入，每日3次，3天后症状缓解，患者腹泻时应及时查找原因，要注意营养液温度的恒定，在喂养管末端夹加温器，有助于患者EN的耐受。调整滴速，遵循循序渐进的原则。必要时补充白蛋白，营养液现开现用、过时应弃去、加强清洁消毒工作。确保输注系统各环节不被污染。防止潜在的胃肠道疾病的发生，并严密观察大便的颜色、量、气味，及时记录病情，做好肛周皮肤的清洁，便后用温水洗净、晾干，并用柔软的纸巾垫臀下，保持床单位的平整、干燥、无碎屑。
3.2 便秘 因长期卧床，使肠蠕动减弱，加上粗纤维食物少，以及甘露醇的使用，使肠道内的水分大量流失而引起比便秘。本组3例中给予及时的增加液体的摄入量，配方中加入菜汁和果汁，必要时开塞露肛用取得了满意的效果。
3.3 恶心、呕吐 重型颅脑损伤患者均有不同程度低氧血症，胃肠道黏膜缺氧水肿，影响胃肠道的正常消化，胃肠蠕动减慢，营养液易潴留胃内引起恶心、呕吐［3］，此时的恶心、呕吐应与颅内高压引起恶心、呕吐相区别。颅内高压引起的喷射性呕吐与食物无关，本组2例中给予及时暂停喂食，平卧位，头偏一侧，及时清除口咽通气道内的呕吐物，遵医嘱肌注胃复安，患者恶心、呕吐渐止，同时严密检查胃腔残留量。1例胃瘫予以空肠实施EN以提高患者的热卡和白蛋白的摄取量。
3.4 代谢性并发症的护理 与大量鼻饲高渗糖及颅脑损伤后的应激反应有关，饮食中应减少高糖饮食的输注，应配合应用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平≤110~150 mg/dl。监测电解质及血糖的变化，及时纠正糖代谢障碍。
3.5 误吸 是肠内营养最严重的并发症，据报道，气管切开或插管的患者，有69%出现误吸。由于吸痰不当可引起食物反流或发生于营养液输注过快，故输注前要吸净气道内痰液，动作要轻柔，输注时给予半卧位，尽量避免刺激患者，以防止呛咳。密切观察患者的呼吸，本组3例患者为吸痰时刺激患者的呛咳，导致胃内食物反流，立即停止输注，吸净气道内反流物，头低右侧位，5 min后见缓解。
3.6 脱管、堵管 多为患者烦躁时自行拔出或搬动患者时滑脱，护理中应适当约束躁动患者的双上肢，翻身时或外出检查时应妥善固定好胃管。鼻饲给药时，药品应研成粉末状，以防颗粒过大堵管。患者清醒后应多与患者交流，消除顾虑、配合治疗。
4 讨论
本组50例患者中，有24例均发生了不同程度的并发症，占本组病例的46%，由于在临床工作中善于观察和精心护理，及时发现病情，给予对症处理，使得24例并发症得到了控制。未给患者造成任何不良后果，50例患者经EN期间恢复良好，皮肤弹性及皮下脂肪无明显减少，最短留置胃管6天后清醒，最长留置胃管2~3个月，无发生营养不良病例。EN操作简单，方便、经济、实惠，并能促进患者康复，只要我们在临床工作中严格掌握肠内营养管饲的“三度”原则，即速度、浓度和温度；遵循循序渐进的原则，由少到多、由慢到快，由稀到浓。密切观察有无并发症的发生，并对患者家属进行EN知识指导，可有效的控制并发症的发生。
【参考文献】
1 韩杨云，徐宏，曾义，等.重型颅脑伤胃肠内应用研究，2005，16（2）：95.
2 黎介寿.临床肠外及肠内营养支持.北京：人民军医出版社，1993，20.
3 张翟璐.颅脑损伤患者鼻饲并发症的预防和护理.中华护理杂志，2000，35（3）：164.
作者单位：江苏南京，江苏省中西医结合医院