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【摘要】 婴儿脑瘫伴顽固性癫痫患者多在婴幼儿发病，用药物治疗效果不佳。患者癫痫发作频繁，多有性格变异，甚至攻击行为，生活质量差，给家庭及社会带来极大的负担。大脑半球切除术是治疗该病一个有效的方法，本资料报告了应用大脑半球切除治疗43例顽固性癫痫的术后护理，主要包括术后严密监测生命体征，密切观察有无术后并发症，如：颅内感染、皮下积液、压疮等，出院前做好出院指导，讲解有关如防止复发问题，预防感染问题。
【关键词】 婴儿脑瘫；癫痫；大脑半球切除手术；手术后并发症；手术后护理
癫痫是由大脑神经细胞的过度放电引起的反复发作性神经症状为主要表现的一组慢性脑部疾病。癫痫的发生与许多因素有关，如发育畸形、肿瘤、缺氧、外伤、感染、血管异常、代谢障碍、变性及遗传缺陷等等。癫痫不是一个独立的疾病单元，只是一个症状。癫痫的治疗应本着个体化治疗、单药治疗、长期治疗，难治性癫痫尽早手术的治疗原则。我院神经外科监护室共收治婴儿脑瘫伴顽固性癫痫43例，均采取了大脑半球切除的手术治疗，现将有关并发症的护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共43例，男28例，女15例。病因中有感染史8例，颅内出血8例，头部外伤6例，难产6例，新生儿黄疸2例，其他原因5例，原因不明8例。癫痫发作时间最小生后2天，最大7岁。手术时间最小6岁，最大29岁，平均12岁。癫痫发作类型均为全身强直性阵挛发作，其中6例为部分发作继发全身强直阵挛发作。发作频率1次/月～10次/d。所有病例均有不同程度的发育迟缓及智力障碍，查体不合作，性格变异，多有攻击行为，生活不能自理。41例患者患侧肢体偏瘫，肌张力增高，以上肢为主，近端肌力Ⅲ～Ⅳ级，远端肌力Ⅰ～Ⅱ级，腕、手指作为一个整体活动，呈爪形手。下肢近端肌力Ⅳ～Ⅴ级，远端肌力Ⅲ～Ⅳ级，走路跛形。2例患者轻偏瘫，上肢肌力Ⅳ～Ⅴ级，下肢肌力基本正常。42例言语较流畅，1例失语［1］。
1.2 转归 所有病例均存活，所有病例均未发现远期合并症的出现，2000年以前的38例患者，术后约50%的患者出现发热，时间从5～28天不等，平均8天。2000年使用改进法后，5例患者术后发热时间3～5天，平均4天。
所有患者术后（1年后）一侧肢体均有偏瘫，肌张力不高，活动较术前灵活。上肢肌力近端Ⅲ～Ⅳ级，远端是Ⅱ～Ⅲ级，呈爪形手，下肢肌力远端是Ⅳ～Ⅴ级，近端是Ⅲ～Ⅳ级。除1例失语外，语言表达较术前流畅。大多患者智力较同龄人有差距，但较术前有好转，少数患者智力同常人。所有患儿性格变温顺，易接近人。完全控制39例，其中50%的患者在术后一年停止服药，50%的患者药量较术前明显减少。基本控制4例。
1.3 治疗方法 大脑半球切除术是指将整个大脑半球切除仅保留丘脑和部分基底节的一门技术，它是一种根治性的手术，主要用来治疗一侧大脑半球有病变且有顽固性癫痫的患者（患者一侧肢体瘫痪且伴有用药物不能控制的癫痫）［1］，手术均在全身麻醉下进行，采用改良大脑半球切除术，手术方法：（1）在术中对半球切除后的残留的基底节区脑组织进行地毯式的脑电监测，切除异常放电的部分脑组织；（2）肌肉堵室间孔后的四周间隙涂上耳脑胶及在缩小的硬膜下腔硬膜缝合处涂上耳脑胶，加强封闭性；（3）术后硬膜外腔常规入置引流管；并对术后患者进行了长时间的大宗病例的随访工作。
2 术后护理
2.1 体位护理 卧位全麻患者在麻醉未醒之前取平卧位，头转向健侧。麻醉清醒后血压平稳者头部可抬高约15°～20°。翻身时保持头、颈、躯干同一轴线，我们用软冰袋外包一层毛巾代替枕头（高度为1.5～2 cm），按需更换冰袋，变动头部位置时易引起中线移位，应动作轻柔。对于不合作患儿，我们反复进行形象话讲解，并加强对家属的宣教，使其保持安全体位，本组所有患儿均能接受，未发生因体位不当引起的并发症。
2.2 生命体征监测 本组术后即转入ICU监护病房监护48～72 h,密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，体温、脉搏每小时监测1次，连续6次，每2 h 1次，连续 12次。血压每小时测量 1次，连续6次，每2 h 1次，连续3次。病情平稳3天后停止观察，若病情需要可根据医嘱继续观察。
2.3 其他 注意切口引流液情况，有异常与值班医师联系。经常保持敷料干燥，拔出引流管后须注意有无脑脊液漏，发现漏者及时通知医师。术后当日用镇静剂，如观察过程中有异常发现（如瞳孔大小，意识改变，肢体瘫痪，血压不稳），应及时与医师联系，注意观察肢体活动及语言的表达能力。
2.4 并发症观察与护理
2.4.1 颅内感染 清洁和消毒监护室及病区环境，室内经常开窗通风，保持空气新鲜和适宜的温度、湿度、减少陪护和探视，密切观察体温波动情况，手术后3天体温超过39.5 ℃时立即采取降温措施，如：酒精擦浴、热水擦身、应用冰毯等，重点是严格各项无菌操作，搬动患者时暂时关闭引流管，避免引流液反流，发生逆行感染，头皮切口处每天更换敷料并保持清洁、干燥，如有潮湿或有渗血、渗液随时更换，并密切观察头部有无红肿热痛，找出发热原因，遵医嘱及时准确应用抗生素，注意观察用药的疗效和不良反应。
2.4.2 压疮 避免局部组织长期受压，经常更换体位，使骨骼突出部位交替地减轻压迫，应鼓励和协助患者常翻身，每2～3 h时翻身一次，最长时间不超过4 h，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡。翻身时尽量将患者身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。使用喷气式气垫床可防止剪力，减轻对局部表面的压迫，防止血循环障碍，保持皮肤干燥；使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。保持床单位的清洁、干燥、平整，以减少摩擦。经常进行温水擦浴，局部按摩，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力的作用。
2.4.3 中枢性高热 考虑与术侧硬膜外血性液渗入硬膜下腔甚至脑室系统，刺激丘脑、下丘脑从而引起发热［1］，表现为突然持续性高热体温一般在38 ℃～40 ℃，用抗生素治疗无效，常规的物理降温与药物降温效果也欠佳，因此，对于术后患者早期给予冰帽控制脑部温度，以降低脑细胞代谢和氧耗，防止或减轻脑水肿，当体温﹥38 ℃时，同时在颈部、腋下、腹股沟大血管处放置冰袋或用32 ℃～36 ℃温水擦浴，必要时遵医嘱应用亚低温冰毯疗法或实行人工冬眠控制中枢性高热［2］。
2.4.4 皮下积液 当室间孔封闭不严，脑脊液流入术腔；引流不畅；头皮静脉回流受阻；渗出大于吸收时均可发生皮下积液，如不及时有效地进行处理，则可引起颅内感染，随时观察切口敷料和引流液情况，了解引流袋中引流量，随时评估、记录和汇报，拔除引流管后均给予无菌纱布压迫，绷带包扎。在护理交接班时，每班需了解局部切口压迫地松紧度，包扎是否有效，触摸周围皮肤，观察皮下积液情况［3］。
2.4.5 颅内再出血 该类患者本身具有脑室出血的病理基础，如术后血压回升过快，持续高血压、高颅内压或低颅内压，剧烈呕吐，情绪激动、烦躁，癫痫发作，用力排便等，均可导致颅内再出血，其主要表现为突然意识障碍或加重，头痛、呕吐，引流管流出新鲜血液等［2］。因此术后3天内严密观察意识、瞳孔，尤其是血压的动态变化至关重要，对于术后患者，严格控制探视人员，告诫他们勿使用刺激性语言和不良态度，安慰鼓励患者树立信心，对躁动不安者，及时予以镇静，按时给予抗癫痫药物，对于大便干结患者定时给予开塞露纳肛，促进排便，也可采用按摩腹部的方法促进肠蠕动，协助排便，嘱经口进食的患者多食粗纤维食物，保持大便通畅。
2.4.6 其他 癫痫复发。
2.5 出院指导 除神经外科常规出院宣教内容，如饮食指导、活动指导，保持大便通畅，避免用力咳嗽、切口保护等外，教会家长简单的症状护理及康复锻炼方法，加强患儿的安全管理，告知癫痫复发问题：术后应继续应用抗癫痫药物，一般主张至少维持2～3年，甚至长期服药，定期复查影像及脑电图，监测抗癫痫药物的血药浓度、肝功能、血常规等，仍有发作者，进一步调整药物，效果不佳者可再次考虑手术，术后无发作，复查结果正常，可在医师指导下逐步减或停用抗癫痫药物。
【参考文献】
1 杨炯达，李东升，范振增，等.改进的大脑半球切除术治疗婴儿脑瘫伴顽固性癫痫疗效评价（附43例报告）.亚洲癫痫杂志，2002，2：72-74.
2 周娅，张雪芹，董风仙.85例重症脑室出血侧脑室引流术后脑并发症患者的护理.中华护理学杂志，2006，6：502-503.
3 徐玲丽，缪建平，钱小红.42例儿童后颅窝肿瘤的围手术期护理.中华护理学杂志，2006，6：521-523.
作者单位：河北石家庄，河北红十字会博爱医院神经外科