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【摘要】 重型颅脑损伤病情严重且伴有意识障碍，不能正常进食，病程较长并发症多，病死率高，能量消耗增加，尤其是蛋白质呈高分解代谢。使患者处于负氮平衡，这些变化直接影响了患者的创伤恢复，导致感染率上升，早期应用营养支持可提高细胞免疫功能，增强机体抵抗力，而单纯胃肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗，胃肠营养（EN）成为主要的营养方式，但胃肠内营养管理不善，设计不周，同样会引起致命的并发症。本文详细介绍了导致并发症的原因及相应护理措施。
【关键词】 重型颅脑损伤；气管切开；胃肠营养
重型颅脑损伤病情严重且伴有意识障碍，不能正常进食，病程较长、并发症多，病死率高，能量消耗增加，尤其是蛋白质呈高分解代谢，使患者处于负氮平衡，这些变化直接影响了患者的创伤恢复，导致感染率上升，早期应用营养支持可提高细胞免疫功能，增强机体抵抗力，而单纯胃肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗。胃肠营养（EN）由于包含有胃肠外营养配方中所没有的成分如核酸、中链和短链脂肪酸、复合碳水化合物（纤维）、谷氨酰胺（对于维持肠道的功能很重要）、钛类以及完整的蛋白质成分（被认为对危重患者来说比氨基酸更好的氮的来源）成为主要的营养方式。临床上多采用鼻胃管插管推注法分次给予。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男5例、女3例，年龄15～63岁，均为外伤致重型颅脑损伤气管切开术后在ICU监护治疗。在排除其他功能衰竭及胃肠道功能正常的情况下从外伤后第三天开始胃肠营养。
1.2 方法 气管切开术后按常规的胃管长度将胃管插入胃内，食物易反流，经普外科胃部手术证实常规插入胃内胃管的前端均在胃底部或贲门入口处，因而我们将常规的胃管深度延长5～10 cm，此时，插入胃内的胃管前端在胃体部或幽门处，注入的食物不易反流，减少了因食物反流引起误吸。若胃管意外脱出不超过10 cm可以不必拔出胃管重新操作，继续将胃管送入10 cm，确定胃管在胃内即行鼻饲，避免了反复插管［1］。硅胶胃管留胃适宜时间为3～4周，可降低反复插管对鼻黏膜的刺激，减少了插管对患者的痛苦。
2 常见并发症的护理
2.1 误吸 由于颅脑损伤患者生理反射减弱或消失，在颅内压增高的情况下，胃肠蠕动减弱，胃贲门括约肌松弛，胃内容物常可自由流入无保护的气管，引起吸入性肺炎。据报道，气管切开或插管的患者，有69％出现误吸［2］。
采取以下措施可有效减少误吸的发生：（1）保持患者头高体位，实施EN时，床头抬高30°～60°。（2）气管切开的患者，实施EN前充分吸痰，鼻饲后30民min内应避免吸痰，防止呛咳憋气使腹内压增高引起反流，充盈导管气囊鼻饲30 min后再松开气囊。（3）胃管位置要合适，每次鼻饲前检查胃管位置，切忌在胃管位置过浅的情况下注入流质造成反流误吸。（4）定期应用润滑剂和检查鼻腔黏膜的完整性，做好鼻腔和口腔护理，减少感染性并发症的发生。
2.2 腹泻 由于灌注过多引起消化不良性腹泻，灌注环节被污染而导致的感染性腹泻，流质温度过低刺激肠蠕动加快引起腹泻，食物内含脂肪过多引起脂性腹泻。另外，一些药物如抗酸药物中的镁、乳酸的耐受，脂肪的吸收障碍，大量抗生素的使用所造成的肠道细菌感染。
在患者开始EN时先鼻饲温开水100 ml，2 h一次，2～3次后鼻饲清米汤100～200 ml,2 h一次，第二天开始按营养师根据患者营养状况配制的营养液，掌握营养液的正确配制及适宜温度，新鲜配置，现配现用，如需缓慢滴注营养液时应加用保温装置。腹泻时应观察粪便性质、次数、量，同时取标本送检和培养，进行对因处理。还应保持肛周清洁干燥，防止溃烂、发炎。
2.3 胃潴留 重型颅脑损伤均有不同程度缺氧，胃肠道黏膜也出现缺氧水肿影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内。
在每次输注营养液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量＞100 ml，提示有胃潴留，应延长输注间隔时间，或行胃负压引流，可加用胃动力药物如吗丁啉、多酶，以促进胃排空。
2.4 肺损伤 由于鼻饲管误插到支气管中引起胃肠营养液流进肺内，先是导致轻微的呼吸功能不全，继而引起肺炎甚至死亡，插管导致肺损伤轻者引起少量出血，重者可以由于胸膜穿破造成气胸。
置鼻饲管时如患者出现呛咳或呼吸困难，均应立即拔出鼻管，待患者休息片刻后再插，置入鼻饲管后应检查确定在胃内再进行固定。每次鼻饲前均应先抽吸胃液，证实鼻饲管在胃内后方可鼻饲营养液。
3 体会
实施EN的首要前提是胃肠道功能正常，如果一些情况下无法进行胃肠营养时就必须采取胃肠外营养，在实施EN过程中，定期请营养师对患者进行营养评估，根据患者营养需求的不同选择正确的配方，帮助制定和调整治疗计划，8例患者胃肠内营养期间恢复良好，营养支持前后血生化、血糖无显著差异，减少了并发症的发生，提高了抢救治疗成功率，经胃肠营养具有经济实惠，易于管理，并发症少，且有助于肠道功能的恢复等优点，越来越受到人们的重视。
【参考文献】
1 苏素，王青，来玉民.重型颅脑损伤气管切开病人水平卧位胃管置入法.中华护理杂志,2001,36（1）：161.
2 江东红,曾清.气管切开病人ICU内肺部感染与护理对策.中华护理杂志,2001,36（3）：179.
作者单位：四川绵阳，绵阳市中心医院外科监护室