点击显示 收起
【关键词】 结直肠切除术；腹腔镜；超声刀
自1991年Jacobs等报道第一例腹腔镜结直肠切除术后，腹腔镜已被较多地应用到结直肠外科的各种术式中［1］。越来越多的患者和家属对于比传统的结直肠手术创伤小、术后肠道恢复快、住院时间短、腹部瘢痕小等优点的腹腔镜手术［2］都积极接受。我院自2002年以来共进行了25例腹腔镜下结直肠切除术，取得了良好的效果，现将手术护理配合报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2002年以来共进行25例腹腔镜结直肠切除术，其中腹-会阴直肠癌根治术5例，结肠切除术8例，手助腹腔镜下全结肠切除术12例。
1.2 手术方法 三种手术方式均采用气管插管全麻，腹-会阴直肠癌根治术取头低脚高截石位，乙状结肠切除术取膀胱截石位加头低脚高向右倾斜15°，右半结肠向左倾斜15°。采用4或5孔法，先在脐部作一个10 mm穿刺孔作观察孔，建立气腹12～15 mm Hg，再按不同的手术部位建立其他几个操作孔。直肠癌术中首先游离肠系膜下血管，用钛夹钳夹断，用超声刀游离乙状结肠及直肠系膜，切开腹膜反折处，直肠韧带向下分离至盆底，会阴组完成剩余段分离。再预定左正中下腹部处腹壁切一个5 cm切口拖出乙状结肠做造瘘，标本从会阴部拖出。乙状结肠切除术系膜血管在根部用钛夹钳夹断，用超声刀游离预定切断的肠系膜，在左下腹切一5 cm左右的切口，把游离的肠断拖出切断，在体外切除肠断并吻合。全结肠切除术方法同乙状结肠，为方便操作可与右下腹做一7 cm左右的切口放入手助器，术者放入左手帮助引导分离，肠段也可从这一切口拿出。并通过此切口进行肠段的切除和吻合。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理 由于患者对腹腔镜手术了解甚少，存在不同程度的紧张恐惧心理。巡回护士于手术前一天到病房进行访视，耐心细致地向患者及家属详细介绍腹腔镜手术的优点及简单的手术过程，并告知患者自己就是第二天的巡回护士。与患者亲切交谈了解其心理状态，最好请术后患者介绍体会以消除患者的焦虑、紧张以及对手术室的陌生感。让患者有足够的心理准备，使患者以良好的心态主动积极配合手术。
2.1.2 物品准备 开放手术的常规物品，腹腔镜仪器包括高强度冷光源、摄像机、显示器、高频电刀，气腹机，超声刀，以及手术需要的腹腔镜器械、肠断闭合器以及吻合器、手助腹腔镜需准备手助器等。腹腔镜器械均采用高压蒸汽消毒灭菌。显示器置于患者的脚端或左右两侧。调试各系统维持良好的工作状态。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合 （1）建立静脉通路：术前于患者上肢留置静脉套管针连接延长管后将手臂放置身体两侧，妥善固定。（2）安置手术体位：配合全麻后给患者安置截石位，注意将双下肢处于功能位，防止损伤腓总神经。（3）留置导尿管：常规消毒铺巾后与洗手护士连接好各类仪器，调节“白”平衡，冷光源强度，调节气腹压力，一般气腹压力维持在12～15 mm Hg，调节超声刀功率（强生公司的超声刀一般调至“3”，Olympus一般调节至70左右），并将超声刀的踏脚放置主刀医生侧。（4）手术开始后巡回护士要严密观察患者的血压、心率，以及患者的PCO2，血氧饱和度等情况，使用气腹的患者易出现高碳酸血症、呼吸性酸中毒等并发症，因此当患者PCO2≥45 mm Hg时，可适当将气腹压力调整至≤11 mm Hg，并配合麻醉医生做好手控呼吸，以降低PCO2。（5）直肠癌切除术巡回护士还需另外铺一个痔科包，供会阴组做会阴部手术。
2.2.2 器械护士配合 （1）器械护士术前应充分了解手术过程，熟悉手术步骤及各种器械的名称、用途，提前洗手整理手术器械台，将腹腔镜器械妥善放置于器械台上，与巡回护士共同清点器械纱布缝针等。（2）消毒铺巾后与巡回护士将各种管道、摄像头、光纤、超声刀，分别连接到仪器上，连接时注意摄像头与光纤切记扭曲打折，并固定好以防术中滑脱。（3）配合医生做好气腹，递2把布巾钳予术者以便提起腹壁防止损伤内脏，安置30°镜头，并配合做好其他穿刺孔后递超声刀给术者分离肠系膜，当需切断肠系膜血管时洗手护士要提前准备好钛夹，要切断直肠或乙状结肠时要提前准备好肠闭合器，并检查一次性切割缝合器是否完好，以保证手术中顺利使用。（4）需做肠吻合或肠造瘘的患者要做好肠道消毒，以防污染，肠吻合后放入腹腔，清点物品无误后关腹。（5）在拔出最后一个穿刺器时要将腹腔内残余气体放尽，以减少患者由于腹内高压造成的不适或引起麻痹性肠梗阻。
3 体会
由于腹腔镜下结直肠手术复杂，仪器精密，种类较多，这就需要手术护士能熟练掌握腹腔镜器械的安装，了解仪器的性能、作用及正确使用，保证手术的顺利进行，缩短手术时间。镜头使用时由于体内外温度的差异易引起雾气，可先给予50 ℃左右的温水预热，镜面用软纱布擦拭，或者镜头用碘伏棉球擦拭，保持视野清晰，并小心保护好镜头，不与任何器械碰撞，防止碰损镜头。对于摄像头和光纤切记不能扭曲成角，器械要用专用清洗酶按清洗流程认真进行清洗及保养。
患者均采用截石位并头低脚高，安置截石位时要注意保持双下肢处于功能位，避免损伤腓总神经。注意电刀负极板的平整、安全。气腹压力导致患者膈肌抬高，气道压力增高，影响患者呼吸及下肢静脉回血。术中巡回护士必须根据手术进展，严密观察患者的生命体征。在患者腿部绑上抗血栓气带，防止血栓的形成。再者由于此类手术有中途转为开腹的可能，因此术前必须准备好开腹手术所需要的物品，以便能及时开腹，尽量缩短手术时间。
由于超声刀游离切割组织不生烟，不结痂，对于视野没有影响，是腹腔镜下结直肠手术必备的仪器。因此对于术中超声刀的完好使用是至关重要的，使用时最好把组织钳夹在刀头前2/3的部位，使用每隔10～15 min时，把刀头浸在水中踩脚档并轻轻抖动，把刀头里的组织和血块冲出，以免堵塞刀芯。清洗时用软布轻擦，切忌用刷子刷洗，以免损伤硅胶环，影响功率，刀头用完后宜马上清洗，避免血块凝固，影响清洗效果。
腹腔镜器械操纵杆较长，传递时要避免磕碰、污染。保证整个手术过程绝对无菌。
【参考文献】
1 王存川，徐以浩，陈鋆.腹腔镜直肠手术55例报告.中国现代手术学杂志，2000，11（4）：256.
2 夏静波，王网锁，刘飞，等.腹腔镜下结直肠癌根治切除术.中华临床医学研究杂志，2006，12（3）：288-290.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院手术室