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【摘要】 目的 为了分析护理不安全的诸多隐患因素及管理对策。方法 分析护士、护理管理、环境设施、患者及社会方面等因素，提出了从法律的角度规范护理管理模式、合理配置护理人力资源、 加强护士法制教育，认真履行告知义务、加强关键点及盲点管理力度，建立良好护患关系，健全质量控制体系的防控措施。结果 通过对护理不安全因素的防范，护理安全隐患被控制。结论 护理安全管理应该受到每个护理管理者的高度重视，只有护理管理者及各级护理人员重视对护理不安全因素的防控，护理安全才能得以实现。
【关键词】 护理安全；护理不安全因素；防范护理过失
医疗护理安全直接关系医务人员及患者安全；直接影响医院的社会效益与经济效益；直接妨碍医院内部的保障系统正常运行。护理安全涉及参与护理活动的每个人员及各个环节。《医疗事故处理条例》界定医疗安全是医疗机构在实施医疗活动过程中，患者不发生法律规定和规章制度范围以外的心理、机体或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡等情况。在这样的背景下，护理安全拓展为患者在整个治疗过程中身心始终处于接受治疗与护理的良好状态，并得到适当及时的治疗和护理，重建健康。因此，护理安全已不仅是指护理活动中遵循操作规程，而是其范围向整个住院过程、患者生理心理等方面拓展。从广义的角度和现代护理管理的发展看，护理安全还应包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度以外的不良因素的影响和损害。护理不安全因素的管理是护理管理的重点，是护理质量的保证，提高护理的安全性是一个不可忽视的课题，也是衡量医院护理管理水平高低的标准［1］。笔者对护理不安全因素进行归纳、分析，尝试从管理、技术、教育三方面采取有效预防措施，从根本上解决护理安全管理中的诸多问题，取得满意效果，现综述如下。
1 护理不安全因素
1.1 组织管理因素
1.1.1 质量管理体系不健全 质量管理体制是护理安全管理的核心，管理制度不完善，质量监控不力，是造成护理不安全的重要因素［2］。安全管理体制不健全、制度不完善、职责不明确、措施不到位，致使安全管理不力。
1.1.2 护理人员配置不合理 随着市场经济的不断深入，医院重视成本核算而大幅减员裁员等，造成护理人员配置不足，护士超负荷工作或分工不协调，护理人员素质或数量不能满足工作基本要求，致使患者的安全管理难以落实。
1.1.3 管理人员的安全意识淡薄，对护理安全管理工作不重视 只停留在表面现象的观察处理，不重视安全信息资料的收集整理，不进行根本原因的思考分析与整改。上级对下级的监控缺乏力度，对潜在的不安全因素缺乏预见性。没有制定常见急症抢救流程、工作环节流程、应急预案流程、服务规范用语以及科室护理质量控制标准等，使护士在日常护理工作中缺乏有章可循，随意性较大，存在安全隐患。
1.1.4 继续教育工作不到位 忽略经常性法律知识教育、安全教育、职业素质教育、技能培训等也是形成护理安全隐患的关键。
1.2 设备设施因素
1.2.1 设备方面 护理设备是完成护理任务的重要工具，如果设备缺乏或性能不好，特别是急救物品器材不到位或使用中发生故障，会影响护理技术的正常发挥，影响抢救、治疗工作，造成不安全因素。
1.2.2 物品方面 护理物品质量不合格或数量不足，也是护理工作中常见的不安全因素，如一次性输液器、注射器存在质量问题会造成输液反应等。
1.2.3 药品方面 药品质量差、变质、失效、配伍不当、用药途径不当等也是护理安全管理的重要环节。
1.2.4 环境方面 病房布局不当、地面过滑导致跌伤，床旁无护栏造成坠床等；环境污染引起医院交叉感染；危险品如氧气、蒸汽压力锅使用不当、噪音等也是潜在的不安全因素。
1.3 护士因素 护士素质也是医院固定资产，其高低直接影响医疗护理质量和患者安危。当这些素质不符或偏离了护理职业的要求，就可能造成言语、行为不当或过失，给患者身心带来不安全的后果。
1.3.1 思想因素 一方面护士的法律意识和自我保护意识淡薄，护士在校所受的教育和在职教育中缺乏法律知识教育，长期以来医疗传统习惯使护士工作处于医疗服务的主导地位，只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在的法律问题。在实际护理过程中缺乏自我保护意识和证据意识，忽视证据的收集和管理。另一方面护士责任心不强，职业操守淡漠。主要表现在工作中不严格执行操作规程或简化程序，如不按规程洗手，加药不戴口罩，床头交接班不规范，不按等级护理制度巡视病房，上班吃饭聊天，精力不集中等影响护理效果。
1.3.2 技术因素 主要指护理人员技术水平低、经验不足或协作能力差等原因对患者安全构成的威胁。特别是随着新技术、新项目的引进与开发，护理工作的内容更加复杂化，技术性要求更高，导致护理工作中技术方面风险加大，影响护理安全。
1.3.3 护理职业的特殊性 护士在很多时候是一人值班，许多护理行为只有护士和患者参与，所有谈话和操作不可能都叫患者签字或知情，例如对神志不清患者的护理等，护理操作有许多环节是在治疗室内进行，患者和家属对其间的操作可以质疑，护士夜间巡视病房虽有记录，但无旁证。
1.3.4 临床护理教学的不规范 带教教师工作不认真，责任心不强，没有做到放手不放眼。另外，实习护生工作不积极主动，不遵守劳动纪律、操作规程等。
1.4 患方因素
1.4.1 患者或家属对治愈的期望值过高 若患者心理承受力差，对疾病缺乏正确认识，就易产生焦虑、恐惧、心烦意乱等心理现象，不信任医生，怀疑诊断错误，更不听护理人员的安排，拒绝服从治疗，导致患者人为的护理不安全因素。
1.4.2 患者的不良心境 患者及其家属由于疾病，特别是突发疾病的影响及经济承受能力的限制等因素，容易产生不良心境，导致过激行为，引发护患冲突。
1.4.3 患者的自身素质 由于部分患者所受教育的限制，素质不高，对护士出言不逊或有不尊重行为，也是导致护患纠纷的一个因素。
1.4.4 患者及家属的违医行为 主要指治疗过程中，由于患者不遵医行为造成的安全问题。
2 加强护理安全管理，防范护理过失
2.1 加强护理安全管理措施，建立护理安全管理监控网络 （1）针对医院护理安全质量方面存在的隐患，制订《护理安全防范事故措施》、《护理质控标准》、《医嘱查对制度》等，规范工作流程的各个环节，护理部-护士长-科室监控员三级护理安全网络层层把关，形成一个严密的监控网络体系，最大限度地减少护理差错、事故纠纷的发生。做到护理质量层层有人抓，事事有人管，每周各科室自查，每月重点抽查，每季护理部综合检查，并将检查结果及时通报全院，对在检查中发现护士违规、违纪等现象，视其情节轻重做出相应的处罚。（2）加强护理安全关键点的管理及盲点的排查。护理不安全因素的管理要特别注重抓好关键点，即那些有可能影响全面工作或容易出问题的环节，护理管理者要善于认识、处理这些关键性问题，并进行重点监督和管理。同时及时排查梳理护理安全管理的盲点，加强盲点管理力度。
2.2 严格落实护理技术操作流程及规章制度，确保护理安全 严格执行操作流程是护理工作的关键，有调查显示在形成隐患的原因中，未执行医疗护理制度、操作常规居首位，说明医疗护理安全管理重点应放在落实和执行有关制度常规上。护士长要经常检查制度落实情况，严把质量关。培养护士严谨的工作作风，让护士充分认识到护理工作中每项操作都必须科学规范［2］。
2.3 明确护士岗位职责，正确界定护士工作范畴 每一项护理工作均有明确规定，每一名护士按其不同的职称和岗位需要有不同的工作职责要求，将这些规定和职责要求作为具有法律效应的义务去履行，可以在很大程度上确保护理安全。医院管理者更要采取有力措施将护士从繁重的非护理工作中解脱出来，真正做到将时间还给护士，将护士还给患者。
2.4 护士队伍的建设 应加强护士队伍建设，提高专业素质。
2.4.1 加强技能培训 （1）重视对重点专科护士的培训，选派有培养价值和前途的护士进修学习，挖掘护理人才。（2）注重知识的更新及新业务新技术的培训，分层次对护理人员进行培训，提高护士业务水平。（3）加强对临时聘用护士的监管力度，着力提高其综合素质。（4）进一步强化“三基三严”训练，加强基础知识、基本理论的学习，各项基本技能要人人训练，人人过关。
2.4.2 培养护士良好的护理道德和心理素质
2.4.3 增强团队协作精神是促进护理工作的动力 鼓励护士间的相互协作精神尤为重要。由于护理工作较繁忙琐碎、重复性强而又缺乏新意，但又要求有高度的准确性及责任心，致使护士心理上处于持续紧张状态。因此要求鼓励和培养护士间的团队精神，倡导在繁忙工作中相互提醒、相互监督，弥补工作中的缺陷和漏洞，防范护理差错的发生。
2.5 从法律的角度规范护理管理模式 随着医疗体制的改革，卫生事业走上了市场，医院引入竞争机制，患者对医疗服务从被动开始走向主动，从过去的求医问药转为现在的医疗消费，这是医护人员必须面对的现实。（1）首先管理者要从法律、法规的高度制定一系列的管理细则，如：护理记录的书写从注重格式的完美向提高内涵质量和符合法律要求迈进，避免出现为让护理记录完美而重写、重抄的现象，使举证有效。（2）提高护士的职业风险意识，加强法律知识教育。护理安全与法律法规有着密切的关系，因护理人员法制观念淡薄而造成的护理缺陷或纠纷时有发生［3］。因此，应该通过各种途径加强相关法律、法规知识的学习，增强法制观念。如：经常聘请法律顾问为护士上法制课，增强护理人员的法律意识和法制观念。经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医院护理工作管理制度》、《护理差错判定标准及处理方法》及与护理安全管理有关的文件等，掌握其内容及要求，明确法律与护理的工作关系，明确有关法律所规定的自己的权利及义务，知法、懂法，依法从事护理服务，准确履行自己的职责。同时，护理人员应积极主动运用法律手段维护护患双方的合法权益和医院的正当权力。（3）重视安全教育，提高全体护理人员的安全意识。必须重视安全管理，但安全管理不应仅仅是管理者的责任，应该通过安全教育，使护理人员从被动接受安全管理的检查转变为自觉维护理安全。安全教育不是一般性的讲大道理，而是要围绕如何有效保护患者和工作人员的生命安全，分析有哪些不安全因素以及产生的原因，从而调动护理人员的积极性，使护理安全工作常抓不懈。（4）认真及时地履行告知义务。
2.6 加强病区设施、物品、药品的管理维护
2.6.1 加强物理环境性危害的防护 主要包括：（1）改善环境设施，防止患者跌伤；（2）定期进行环境、设备的安全检查，防止皮肤损伤；（3）严格管理好易燃品，病区内不允许使用易燃物，如电炉、酒精炉，不允许吸烟；（4）高压氧治疗的患者着纯棉衣物，以防火灾等。
2.6.2 加强化学性危害的防护 主要包括：（1）加强药品的管理，尤其毒麻药品要严格管理，做到专柜专册专人双锁；（2）认真做好药物核对工作，特别是给药途径、剂量、浓度及药品名称的核对，避免给药错误；（3）熏箱内及戊二醛浸泡消毒物品一定要去除残留药液再使用；（4）病房熏蒸消毒后及时开窗通风等。
2.7 患者心理行为管理 患者管理是指对那些在躯体上被确定患有疾病个体的管理。而个体因疾病原因而发生身心的变化，与对疾病的认识成正比。护理工作是一项护患双方共同参与的管理活动，护理工作的正常开展有赖于患者的亲密配合与支持。护理安全防范，是一个极其复杂的形成过程，贯穿护理工作的始终。（1）在日常护理工作中，护士要热爱自己的工作，还要善于发现问题，分析查找原因，主动帮助患者解决问题。（2）耐心听取患者的主诉，满足患者的合理需要。（3）充分注意自己的言行，学会运用语言技巧，做好患者及家属的卫生宣教及护患沟通工作，建立良好的护患关系。（4）加强对易发生意外倾向患者的看护，将对有发生意外倾向患者的安全护理纳入护理计划中。如：对脑出血、脑外伤、全麻术后、药物中毒等意识不清、无自控能力的患者，应预见性的采取相应的护理措施，如用约束带、加床档等，并严格床头交接班。让护理安全隐患消灭在萌芽状态。为患者创造安全的住院环境，提供优质的服务，体现现代护理特色。总之，抓好全员安全质量教育是降低护理不全安因素的前提，应用科学的管理方法及现代质量管理方法，对护理人员进行经常性规范化培训、安全教育及职业道德教育，完善各项护理质量监控措施，从根本上杜绝差错事故，使医院整体水平得到提高。科技的进步和医疗保健事业的发展对护理服务提出了更高的要求，医院事业的发展和技术进步应该为患者及其护理人员营造一个更安全、更能体现人为关怀的和谐社会环境。安全是人的基本需要，同时也是护理工作的基本要求，护理安全管理应该受到每个护理管理者的高度重视。
【参考文献】
1 乔冬梅.护理工作中的不安全因素分析和管理对策.临床医学杂志，2005，6:543.
2 靳克英.规范护理行为，确保护理安全.护理研究杂志，2004，18（1B）:111.
3 肖复兴，陈安银.处理医疗事故的难点及对策.中国医院管理杂志，2000，20（7）:5.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：273100 山东，曲阜市人民医院护理部