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【关键词】 关节成形术，置换，髋；围术期；护理
髋骨关节炎、股骨颈骨折老年人尤其多见，当今已是老龄化社会，发病极其广泛。随着社会的进步，人们生活水平的提高，人工关节成为首选也是最终的治疗方案，它不仅能有效地解除患者关节的疼痛，而且能够极大地恢复患者关节的正常功能，从而使患者重新享有较高生活质量的正常生活。
1 临床资料
2000年9月至2008年9月泰安市中医医院骨科共收治髋关节置换患者87例次，其中全髋置换68例次、特制全髋2例次、股骨头置换17例次。通过我们术前术后的精心护理，功能锻炼及康复指导，患者均康复出院，无一例并发感染、深静脉血栓。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 患者准备 做好辅助检查，如血、尿、便常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、X光片等。常规备皮、备血、做皮试。要求吸烟者禁烟，指导患者进行引体向上运动及床上排便，让患者学会下肢功能锻炼、关节活动训练方法以及正确使用拐杖，预防性应用抗生素。设法消除患者过度紧张恐惧心理，必要时予以镇静药以保证睡眠。加强病房管理，保持清洁卫生，室内空气、地面、床单应严格消毒。由训练有素、责任心强、技术过硬的护理人员负责，拟订合理护理计划。评估全身情况，彻底治疗原发病如龋齿、下肢溃疡、脚气，局部或全身感染是人工关节置换手术的绝对禁忌证，术前3天备皮、消毒并用无菌敷料覆盖，肥胖患者术前应劝其减轻体重，因过度肥胖的患者术后增加出血、脱位的几率，但太瘦弱的患者为了利于术后恢复应加强营养。另外，吸烟的患者劝其戒烟。避免患肢肌肉注射。
2.1.2 心理护理 此类患者长期受病痛折磨，对生活悲观失望，性情不稳定，对其应持同情关心的态度，生活上给予照顾，允许家属陪伴，尽量满足患者合理的需求，鼓励患者与疾病做斗争。讲解手术目的:缓解疼痛，重建肢体功能，提高生活质量。同时介绍同种病例治愈的例子，组织观看手术录像，介绍我们的手术专家，以消除其负面心理，使其能积极配合我们的治疗和护理。由于传统观念的影响，对置换人工关节顾虑多，心里不踏实。多数患者术后不敢活动，怕疼痛、担心伤口裂开、假体松动，应把心理康复作为功能康复的枢纽，调动积极的心理因素，使其主观能动地参与机体康复训练。故手术前更应注意了解患者的心态反应，一方面鼓励患者增强康复的信心，另一方面介绍康复训练的目的、方法及注意事项，还要做好患者家属的工作，使家属能够主动协助患者的康复锻炼，以利于出院后康复锻炼的继续。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 密切监察生命体征的变化，持续低流量吸氧，注意伤口渗血情况及出血量，术后1～2 h内出血量应在200～400 ml，如术后10～12 h持续出血量超过500 ml应立即通知医生处理，24 h伤口引流液小于50 ml可拔管，每日无菌条件下更换引流袋。保持引流通畅，减少局部压迫人工髋关节置换术后常规放置引流管，引流管于24～48 h拔除。若引流不畅易致局部血肿，不仅增加了感染机会，也使血肿下血管受压，使血流缓慢。起引流不畅的原因主要有:连接引流的延长管过长或扭曲;引流管受肢体压迫或折叠;血块堵塞;引流袋过满致负压吸引效果降低;负压引流袋漏气失去引流作用;翻身时引流管滑脱等。因此，必须定时挤压引流管，观察引流情况，保持有效引流。引流过少而患者主诉疼痛时，考虑引流不畅，须及时查找原因。引流液过多时，应及时更换负压引流袋以保证引流效果。引流管长度应适宜并妥善固定，负压引流袋应低于伤口位置。
2.2.2 体位护理 保持正确体位，防人工假体脱位，术后保持平卧位，避免侧卧，患肢垫软枕抬高15°，穿抗内外旋鞋，保持外展30°中立位，防患肢内收内旋，通常在两腿间放三角枕，必要时患肢行皮牵引，密切观察患肢末梢循环。
2.2.3 皮肤护理 卧气垫床，臀部垫气圈，保持床单干燥清洁。伤口渗血较多时及时更换。利用秋千拉手，2 h抬高臀部一次，定时为患者翻身按摩骨突出部，但任何时候一定要保持手术侧下肢向外侧展开约15°～30°。
2.2.4 并发症护理
2.2.4.1 严重疼痛 术后疼痛将影响患者早期功能锻炼。通过护理能使患者的疼痛降到最低。文献报道疼痛原因较多。沈才伟报道［1］严重疼痛原因与人工股骨头过大、松动、移位、颈领部刺激髂腰肌，关节内钙化、感染和金属刺激有关。早期负重也是疼痛原因之一，一般轻度疼痛可自行缓解，中重度疼痛较少见，术后3天疼痛仍较剧者须注意体位的变换和牵引的调整，保持正确舒适的体位，抬高患肢，利于静脉回流，避免患肢肿胀所致的胀痛，必要时服镇痛药。于丽荣等［2］报道，切口冷敷可缩短拔管时间，并有明显的镇痛效果。另外，注意体温变化，注意伤口有无感染情况。
2.2.4.2 感染 在现代人工全髋置换术中，感染的发生率已降至1.0%以下［3］。张明学等［4］报道，改变护理模式，严格遵守规章制度，预防和减少细菌污染以及合理使用抗生素是预防感染的有效方法。王继光［5］认为，患者入院后争取1周内进行手术，尽量缩短手术时间及术后争取患者早期离床活动防止卧床并发症的出现，也可降低感染发生率。另外，手术室采取提高空气洁净度，降低空气细菌含量，在各个环节严格执行无菌操作是降低感染率的关键［6］。除采取上述措施外，在护理中还要做到：（1）加强消毒隔离制度；（2）预防继发感染；（3）严格无菌操作，各项操作前洗手，更换各种引流管时注意用2%碘酒与75%酒精消毒接头部位。
2.2.4.3 深静脉血栓的观察与护理 深静脉血栓是人工关节置换术后最常见的并发症，发生率为40%～70%，故术后应积极预防深静脉血栓形成。下肢深静脉血栓的表现:下肢肿胀，皮肤颜色紫绀，皮温升高，甚至出现胸闷、呼吸困难。故术后病情观察很重要。为了更好地预防深静脉血栓的形成，术后我们立即以弹力绷带包扎，抬高患肢利于血液循环，鼓励患者在床上活动踝、膝关节、被动活动患肢、患肢按摩、配以抗凝药物的正确使用。肺栓塞是常见的严重并发症，也是最常见的致死原因。其发生率由于预防性使用抗凝药物及早期活动明显减少［7］。局部和全身血液凝固系统功能增强及相应的纤维蛋白溶解系统降低等均可致血栓形成，从而造成肺栓塞。术中术后应用低分子肝素钙及术后主动活动足部和踝关节，对改善血流动力学和防止血栓形成有一定的作用，另嘱患者术后练习深呼吸，有效咳嗽，鼓励患者摄取足够的水分。护理上需注意观察患者神志、肢体活动及肌力变化，注意患肢肿胀、疼痛与循环情况，垫高患肢，鼓励和指导患者多做患肢主动屈伸运动，防深静脉血栓形成。
2.2.5 其他并发症 文献报道高危、高龄患者由于身体素质差，环境适应能力和抵抗力低，行髋关节置换术后有较多并发症［8］，患者活动少，卧床久，易出现褥疮、呼吸道、泌尿道感染。对于上述并发症，应给予相应的护理措施。对患者定时拍背，痰不易咳出时做雾化吸入。认真做好会阴部护理，鼓励多饮水，以防发生尿路感染。定期变动体位，加强骨突部位护理，保持床铺清洁干燥，以防发生褥疮。
3 功能锻炼
一般先对患肢进行被动活动，再逐渐过渡到主动活动，先做患肢远端功能锻炼，再做全身活动。术后患肢保持中立位，外展10°～15°，脚尖向上，两腿间放置软枕。协助患者翻身时，让患者两腿夹住软枕。术后第1天，帮助其被动活动，如腿部肌肉的按摩、踝关节和膝关节的被动运动，取半卧或平卧位，但患髋屈曲应<45°，不能侧卧。术后第二天开始练习大小腿肌肉，活动膝、踝关节，护理主要遵循个体化、渐进性、全面性三大原则，制订严密的康复训练计划，训练过程中避免重体力劳动及剧烈活动，使用拐杖并注意体位，指导与鼓励患者科学、正确地进行功能锻炼。锻炼时将引流管夹闭，防止引流液逆流而引起感染。术后3周病情平稳后，开始离床功能锻炼。下床方法：患者先移至健侧床边，健侧腿先着地，患肢外展，屈髋<45°，由他人协助抬起上身使患侧腿离床并着地，再拄双拐站立。上床时按相反方向进行，即患肢先上床。行走时患肢始终保持外展30°，不负重，应有家属在旁守护以防意外。
4 出院指导
术后3个月内避免侧卧，6～8周后患肢可逐渐负重，但避免受外力撞击或持续剧烈运动，6个月内避免下肢内收、内旋。患肢屈髋不超过90°，避免患侧下肢翘二郎腿，告知患者上下楼梯及坐车的正确姿势，定期复查。加强术后康复训练:手术后康复训练对手术效果有直接影响。同时，能有效克服患者的依赖心理，增强其获得美好生活的信心，促进心理康复。
【参考文献】
1 沈才伟.金属人工股骨头置换术.中华骨科杂志，1981，1（3）：148.
2 于丽荣，曹颖.冷敷用于人工全髋关节置换术后的临床观察.实用护理杂志，1999，12（2）：73.
3 Spangchl Mj,Younger AS,Masri BA,et al.Diagnosis of infection following total hip arthoplasty.J Bone Joint Surg（Am），1997，79:1578-1588.
4 张明学，蔡晋，侯立杰.人工髋关节置换术后感染的危险因素分析与对策.中华医院感染学杂志，1999，9（3）：148-149.
5 王继光.人工髋关节置换术（附20例髋报告）.实用医学杂志，1994，10（4）：374-375.
6 王凤仪.髋关节人工假体手术的配合.中华护理杂志,1997，32（5）：263-264.
7 徐卫东，吴岳嵩.人工髋关节置换术后松动研究进展.中国矫形外科杂志，1999，6（6）：460-461.
8 Bottcher WG.Total hip arthoplasties in the elderly.Clin Orth,1992,274:30.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：271000 山东，泰安市中医医院骨二科