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【关键词】 腹腔镜；子宫切除术；围术期护理
全子宫切除是治疗子宫及附件病变的一种常用治疗手段，与其他全子宫切除术相比，腹腔镜辅助下阴式全子宫切除（LAVH）具有损伤小、恢复快、住院时间短、术后无切口疼痛，并发症少，无腹壁瘢痕等优点［1］。2004年11月至2009年2月广州军区广州总医院共行40例全子宫切除术，取得较好效果，现将手术护理配合及体会介绍如下。
1 临床资料
本组患者40例，女性，年龄40~59岁，平均48。其中子宫肌瘤25例，子宫腺肌瘤10例，子宫肌瘤合并输卵管积水5例，40例手术成功完成，无中转开腹病例。手术时间150~180 min，平均165 min。术中出血量100~250 ml，术后24 h拔除尿管，术后住院时间4~6天，平均5天。术后2天随访，患者精神状态良好，未发生手术护理并发症。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视 由于该手术为新开展的手术，患者对此缺乏了解，并且该手术切除了一个女性特有的器官，多数患者担心术后影响夫妻生活，难免会存在不同程度的情绪波动，出现紧张焦虑恐惧等心理。术前1天巡回护士应向患者及家属详细讲解相关知识，介绍手术成功病例和手术室的环境、手术过程、术中体位的配合，手术的可靠性及此术式的优点，简单介绍麻醉知识，给予关心安慰，耐心解释患者提出的疑问，建立良好的护患关系，使患者感到安全与信任。
2.1.2 一般器械准备 常规腹腔镜手术器械和阴式子宫切除器械。
2.1.3 仪器准备 腹腔镜高清晰度摄像监视系统、冷光源系统、CO2气腹系统、单双极电凝器、血管结扎速系统、冲洗吸引装置。
2.1.4 腹腔镜器械准备 30°腹腔镜镜头，10 mm Trocar 2个、5 mm Trocar 2个、气腹针、分离钳、血管结扎速、双极电凝钳、10 mm转换器、单极电钩、爪钳、吸引器。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合 （1）手术开始前应将腹腔镜仪器推至手术间，置于床尾右侧，正确连接电源，检查各系统的功能状态是否完好，腹腔压力设定为11~15 mm Hg，气体流速设高档，术中随时观察手术进展情况，确保仪器正常运转。患者入室后核对并了解患者的心理状态，缓解其紧张心理。（2）安置体位：患者取膀胱截石位，为便于观察及保证输液顺利进行，选择患者上肢建立静脉通道。上肢外展时不超过90°，用约束带固定在有软垫的托手板上，以免造成臂丛神经损伤。麻醉成功后患者取膀胱截石位，头低臀高（此体位有利于肠管滑向上腹部，使盆腔空间更大，利于手术操作）注意腘窝处用海绵加厚。支腿架不宜过高，膝关节弯曲度为90°～100°，两腿不宜过度分开，一般不超过60°，以免腓总神经受压，骶及髂关节周围的韧带和肌肉受损。放置电极板于肌肉丰富平坦的部位，与皮肤充分接触。患者的任何一处皮肤不能直接接触手术床及其他金属物品，以防烫伤甚至危及生命［2］。（3）术毕，巡回护士依次关掉各电源，整理仪器，安置患者体位，预防截石位体位改变时发生的严重循环系统并发症，应避免快速放置下肢体位和急于搬动患者，采用先后放置、恢复下肢体位的方法［3］。
2.2.2 洗手护士配合 腹腔镜辅助下阴式子宫切除手术时，腹部和会阴分开进行，操作时器械应分别放置，做好隔离。（1）洗手护士上台后，整理器械台，检查器械是否完好。协助医生铺无菌布单，在会阴部敷料外粘贴45×45贴膜，防止污染切口。医生放置举宫器，便于子宫移动，并将腔镜的各管道妥善固定在无菌布单上。（2）放置Trocar，建立人工气腹：协助医生在脐轮下做10 mm切口，用2把布巾钳从脐两侧提起，递气腹针穿刺，连接气腹管，腹腔内充入CO2气体，拔出气腹针后，递10 mm Trocar，穿刺成功后接气腹管，置入镜头依次观察附件、盆腔等。协助医生在又下腹麦氏点及左下腹相当于麦氏点处各放置5 mm Trocar、10 mm Trocar。（3）处理子宫周围韧带：递分离钳，暴露子宫及附件，血管结扎速切断两侧圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管间质部，剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，游离子宫至峡部水平，电凝两侧子宫血管。洗手护士要及时用湿纱布清除钳头上的炭化组织及血迹，以免影响电凝功能，确保器械应用的效果。暂停镜下操作，停止充气。（4）经阴道做子宫切除：洗手护士递角针7号丝线将小阴唇固定在无菌敷料单上，取出举宫器，消毒阴道穹隆、宫颈，阴道拉钩暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上下唇，黏膜下注射生理盐水100 ml+肾上腺素0.3 ml，分离阴道黏膜，用血管结扎速切断两侧宫颈韧带及主韧带。子宫各韧带及周围组织离断后自阴道取出子宫。清理阴道残端，查无出血后递2-0 Dexon可吸收线自阴道侧壁连续缝合阴道前后壁及前后腹膜，放置乳胶引流管，并接引流袋，以碘仿纱条填塞阴道。洗手护士递碘伏纱球消毒尿道口及外阴，给患者留置尿管，拆除外阴固定丝线。（5）再次腹腔充气，术者更换手术衣、手套，内镜下观察各创面、断端有无出血。清理后生理盐水冲洗盆腹腔，放余气，穿刺孔用4号丝线缝合，眼贴敷贴。
3 体会
LAVH手术将腹腔镜与阴式手术的优势集于一体，既避免了开腹手术腹部留瘢痕、术后恢复慢，又避免了阴式手术不便探查盆腹腔，分离粘连、处理附件等缺点［4］。但开展此手术不但需要有熟练的腔镜操作技术，而且要有阴式手术的基本技术，还要手术室护士熟练的配合技术。巡回护士和洗手护士要具备一定的解剖知识和熟练的配合技术，要熟悉手术的基本步骤，熟悉器械的性能及使用方法。用物准备到位，及时提供手术器械，避免因器械准备不足而延误手术时间。腹腔镜手术要依赖仪器设备，其状态好坏直接影响手术效果［5］。因此，术前认真检查仪器的性能，确保功能良好。巡回护士要随时观察手术进展情况，及时关闭灯光，参数调节准确。术中准确及时地传递器械，主动默契地配合手术，有效地缩短了手术时间，既减轻了患者的痛苦，又减少了医生的工作强度，使手术顺利完成。患者较长时间地处于被动的手术体位，术后患者的双下肢会存在一定程度的酸胀和不适，因此术前体位的正确放置是防止术后体位并发症的关键，在手术结束后给予适当的肢体按摩。
【参考文献】
1 李富梅，韩朝阳，曹道俊.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢良性肿瘤临床对比研究.腹腔镜外科杂志，2001，6（3）：212.
2 仇雪嫦.腹腔镜鞘内子宫切除术的配合体会.腹腔镜外科杂志，2002，7（2）：127.
3 陈哲颖，陈兆英.直肠癌根治术中下肢体位置放对患者循环呼吸的影响.护理学杂志，2005，20（24）：36.
4 刘秋华，肖锦艳，葛阳清，等.腹腔镜辅助阴道式子宫切除术40例临床分析.实用临床医学，2005，6（1）：86-87.
5 谭家驹，孙增勤，甄作均，等.微创外科手术与麻醉.北京：科学技术文献出版社，2003，18-19.
（本文编辑：李晓言）
作者单位：510010 广东，广州军区广州总医院麻醉科