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【摘要】 应激性溃疡是临床危重疾病的严重并发症，且有较高的死亡率。应激性溃疡的发生是多种应激因素作用的结果，如严重颅脑损伤、重度烧伤、心脑血管意外、大手术及严重心理应激等。所以预防应激性溃疡的发生及控制上消化道出血对重症疾病的预后有不可忽视的意义。本文将对应激性溃疡的病因分析及预防护理措施予以阐述。
【关键词】 应激性溃疡 一般预防护理 特殊预防护理
Prevention and care on stress ulcer in critical patients
WANG Mu-dan,WANG Hong-hong.College of Nursing,Central South University,Changsha 410013,China
［Abstract］ Stress ulcer is a severe complication of clinical critical diseases， which has high mortality.Interaction of various stress factors lead to SU，such as severe cerebral injury，deep burning，cardio-cerebrovascular disease，major operation and serious psychological stress.Consequently，To prevent the occurrence of SU and control upper gastrointestinal hemorrhage is meaningful for prognosis of critical disease.This is statement about the etiological analysis，prevention and nursing intervention.
［Key words］ stress ulcer；general preventive nursing；special preventive nursing
应激性溃疡是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症。当危重疾病发生应激性溃疡出血时，主要临床表现是呕血与黑便，其发病机制复杂，病死率很高。近年来，对应激性溃疡的研究也受到国内外的关注。现就主要对应激性溃疡的一般护理及常见重症疾病应激性溃疡特殊护理综述如下。
1 常见应激源分析
1.1 颅脑损伤 主要与丘脑下部及脑干损伤有关。血管运动功能及内分泌失调使迷走神经兴奋性增加，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加；壁内毛细血管痉挛，黏膜缺血坏死，产生应激性溃疡［1］。
1.2 严重创伤 包括外伤、烧伤、手术等。由于创伤刺激，体内儿茶酚胺浓度升高，血管收缩，胃黏膜缺血；另外，创伤刺激使体内肾上腺皮质激素分泌增加，导致胃酸分泌增加，并抑制蛋白质的合成，从而影响胃肠道上皮细胞的更新，使屏障功能降低，最终黏膜糜烂导致出血。
1.3 高血压脑出血 其发生机制首先为脑出血使机体处于应激状态引起交感神经兴奋，其次为脑水肿，颅内高压直接影响丘脑下部结节区及下丘脑延髓束，使副交感神经兴奋，导致胃黏膜缺血缺氧、胃酸和胃蛋白分泌增加，最终导致溃疡发生引起上消化道出血。
1.4 严重感染 特别是严重的腹腔、肺部和颅内感染，除了感染源直接损伤外，其释放的各种毒素、代谢产物等可加重处于应激状态的胃肠黏膜发生糜烂、坏死和溃疡［2］。
1.5 药物 在重伤或重病的治疗过程中应用大量皮质激素，可使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，黏液保护作用丧失，胃黏膜受胃酸及胃蛋白酶的侵蚀导致出血［3］。
2 应激性溃疡的一般预防与护理措施
2.1 基础护理 对于重症患者：（1）绝对卧床，头偏向一侧，避免呕吐时造成误吸，双下肢抬高10°～15°，以增加回心血量；（2）室内清洁，空气新鲜，防止交叉感染；（3）注意保暖，避免受凉；（4）保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时吸氧。气管切开患者要密切观察痰液颜色，防止大量胃液逆流引起呛咳甚至窒息；（5）尤其注意口腔及皮肤护理。
2.2 病情观察与监测 观察是否有应激性溃疡先兆，如出现意识障碍逐渐加深、眼球浮动或震颤、喉痒、恶心、呃逆、肠鸣音增强、腹胀、体温持续升高、心率加快、外周血象白细胞升高等提示随时有发生应激性溃疡的可能［4］。（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征，尤其是血压、脉搏、心率变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现。（2）观察胃管引流液及呕吐物和大便颜色、量，注意有无出血，准确判断和记录出入量［1］。（3）必要时留置导尿管，监测每小时尿量［5］。（4）监测胃液pH值对应激性溃疡有预警作用。胃液pH值＜3.5时，是出血的危险信号。胃内pH测定适当间隔时间，在开始24 h内每小时测1次。此后如果pH维持在4或4以上，可减为每4 h测1次［6］。（5）注意观察血红蛋白浓度，红细胞计数，若血红蛋白呈进行性下降，应做好输血准备。（6）大便或胃液潜血试验［7］。
2.3 营养支持
2.3.1 鼻饲 （1）初次鼻饲时应以低浓度等渗液单一成分食物为宜，使患者逐渐适应，防止渗透性腹泻。（2）限制钠盐的供给，预防高钠血症。（3）头抬高30°～35°，防止食物反流，预防误吸等。（4）早期鼻饲行肠内营养者应选择高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，如牛奶、豆浆等。（5）饮食温度37 ℃～40 ℃，量约300～400 ml，3～4次/d。（6）每次鼻饲前应抽吸胃液并观察其性状及有无出血，每次鼻饲后注入少量温开水冲洗鼻饲管，以保持胃管通畅，防止食物残渣堵塞胃管［8］。
2.3.2 肠外营养 应激性溃疡出血患者，由于经消化道补充营养受到限制，因此，应从静脉补入充足营养，常用营养液有白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高渗糖等，维持机体代谢平衡。需长期静脉补充营养者，应给予中心静脉置管，并做好中心静脉置管的护理。
2.3.3 自主进食 能自主进食者可先给予流质饮食，宜选用米汤、豆浆等碱性食物；再逐渐改为半流质、软食，软食开始少量多餐、细嚼慢咽，避免粗糙、坚硬、刺激性食物；再转为普食，要限制钠盐的摄入。
2.4 预防用药 有研究显示早期肠内营养联合应用抑酸药使胃内保护因素增强、损伤因素减轻，从而增强预防溃疡发生的效果，减少溃疡发生，使已发生的溃疡加速愈合［9］。
2.4.1 应用抗酸剂及胃黏膜保护剂 抗酸剂可以中和分泌过多的胃酸，控制胃液pH维持在3.5以上，目前国内常用的抗酸剂有氢氧化铝凝胶、碳酸氢钠等，抗酸剂的使用方法目前较一致的意见是每次进餐后1 h和3 h及睡前各服一次［1］；目前临床应用最多的黏膜保护剂为硫糖铝。研究表明，硫糖铝不影响胃肠液pH值，无细菌过度繁殖现象，医源性肺炎发生率低。预防SU使用剂量6 g/d，分3次口服或胃管注入［10］。
2.4.2 早期常规应用质子泵抑制 如奥美拉唑、潘妥洛克、洛赛克等，可起到良好的预防作用。倪艳［11］研究表明洛赛克不仅能抑制胃酸的分泌，还能增加胃黏膜血流量，对胃液总量和胃蛋白酶的分泌也有一定的抑制作用。
2.4.3 H2受体阻滞剂的应用 研究表明，H2受体阻滞剂在临床上是很多医院预防应激性溃疡首选药物，常用的H2受体阻滞剂有西咪替丁和雷尼替丁［4，12］。任海宁等研究发现甲氰米胍注射液对应激性溃疡的预防作用优于其治疗作用［13］。
2.4.4 中医中药应用 张超等［14］研究表明，创伤早期应用丹参可以有效预防应激性溃疡的发生。程三放等［15］认为，危重症时地塞米松（大剂量，短期）联用大黄可降低SU的发生率。
2.5 出血护理
2.5.1 出血量评估 以下三点很有实用价值：（1）大便隐血试验阳性提示每日出血量75 ml，出现柏油样便提示出血量50～70 ml以上；（2）胃内积血量达250～300 ml时可引起呕血；（3）一次出血量不超过400 ml，一般不引起全身症状，如超过1 000 ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现［4］。
2.5.2 药物止血 发现出血立即采取止血措施，静脉给予雷尼替丁或法莫替丁、立止血、洛赛克等药物［16］；有新鲜出血时还可给予生理盐水加去甲肾上腺素1 mg注入胃内；给予奥美拉唑20 mg，2次/d，并给予凝血酶1 000 u，4～6次/d，口服或胃管内注入连用3～5天。研究表明奥美拉唑联合凝血酶治疗危重患者应激性溃疡出血的疗效满意，且没有发现明显的恶心、呕吐及肝、肾损害等不良反应出现［17,18］。
2.5.3 胃内降温止血 通过胃管以10 ℃～14 ℃的冷盐水反复冲洗胃腔，可达到止血的目的［19］。
2.5.4 补充血容量 患者出血时，应迅速建立两条静脉通道，及时补充新鲜血（全血），并根据出血量的多少补充液体量。
2.6 心理护理 已有许多研究表明，无论是实验室诱发的急性应激或生活中急性事件的应激，均可影响机体免疫系统功能，而且机体免疫改变受到多种心理因素的影响［20］。可见危重患者应激反应不仅来自疾病本身，很大程度上受疾病伴随而来的心理反应影响。所以对患者进行心理护理不可忽视。
3 常见危重症应激性溃疡的特殊护理
3.1 颅脑损伤
3.1.1 减轻颅脑损伤护理措施 有效处理原发性颅脑损伤，减轻应激反应，是有效预防SU的前提。护理上须密切观察病情变化，及时发现颅内压增高征象，依医嘱使用脱水剂［7］；中枢性高热患者积极采取降温措施，使体温控制在38 ℃以下，必要时给予冬眠疗法，以减轻原发性脑损伤。
3.1.2 血糖监测 有资料报道：重型颅脑损伤患者的血糖＞8 mmol/L时，其应激性溃疡发生率由4.2%增加至16.5%，致死亡率升高；血糖＞10 mmol/L，病死率为64.3%，血糖＞15 mmol/L，病死率为86.7%［21］。因此须监测应激性溃疡高危患者的血糖，并控制血糖在8 mmol/L以下。
3.1.3 控制糖皮质激素的应用 几十年来，糖皮质激素广泛用于治疗重型颅脑损伤患者，但糖皮质激素会增加应激性溃疡发生率［3］，所以要控制糖皮质激素的应用。
3.1.4 预防新增的应激因素 颅脑损伤患者因治疗脱水发生水电解质紊乱，酸碱失衡；也可能发生颅内出血之后病灶处异常放电引起癫痫，而使应激反应增加，发生应激性溃疡。 因此纠正水电解质紊乱及酸碱平衡尤为重要，定时活动肢体，促进下肢血液循环和注意是否有局灶性癫痫发作。
3.2 严重烧伤
3.2.1 及早有效的液体复苏 严重烧伤后体液丢失，消化道血流量减少，使胃、十二指肠局部血流量减少，发生表浅性糜烂和溃疡［22］。严重烧伤后应立即建立静脉补液通道，尤其是伤后3～4 h要加快补液速度，一般可在3～4 h输入第1个24 h总量的30%。液体复苏按国内通用公式计算，同时，注意晶胶体水份的搭配输入［23］。
3.2.2 及早有效的防治感染 大面积烧伤死亡病例中，处于感染者占75%［24］。而感染是烧伤患者发生应激性溃疡的重要诱因。所以严重烧伤患者要加强创面护理，每日空气消毒2次，及时换药及更换无菌床单，保持创面干燥。同时早期应选用有效的抗生素预防感染。
3.2.3 及时祛除其他应激因素 大面积烧伤患者创面换药前30 min常规给予止痛药物，如强痛定，明显减轻患者的生理应激反应；［21］同时转移患者的注意力，减少对疼痛的关注，在一定程度上缓解患者的各种不良心理。另外，还可对患者进行音乐治疗、放松训练及宣泄疏导治疗等［25］。
3.3 高血压脑出血
3.3.1 血压监测与控制 研究表明血压在24 h中有两个峰值10∶00及18∶00和两个谷值14∶00及03∶00，根据这一血压变化规律，在血压波动高峰前给予降压药，血压能得到更好的控制［26］。脑出血者收缩压超过200 mm Hg，不管其舒张压是否升高，立即遵医嘱静滴硝普钠，并密切监测血压、神志，严格控制降压的速度和幅度，将血压下调在脑出血者160～180/100～110 mm Hg或正常［27］。
3.3.2 颅内压监测与控制 一般认为正常颅内压在6～15 mm Hg之间，以颅内压超过20 mm Hg作为降颅压的临界值［28］。一旦颅内压增高，用甘露醇脱水等，同时避免情绪激动、屏气、剧烈咳嗽、癫痫发作等使颅内压升高的诱因，便秘时给予润滑通便或低压灌肠，禁用高压及大量盐水灌肠。
3.3.3 恢复期饮食指导 无并发症而进入恢复期的脑出血患者由于整体状况的逐渐好转和激素的使用，食欲大增，进食过量，使胃肠负担加重，诱发出血［29］。因此应指导对恢复期患者少量多餐，忌暴饮暴食。近年来，对应激性溃疡的发病机制、预防护理都有做大量的研究，临床工作中也加强了对应激性溃疡这一常见并发症的防治，使其发生率有所下降，但还是不能完全避免。因此，在实际工作中，护理人员就应时刻警惕危重患者发生应激性溃疡，加强病情观察，不仅要掌握应激性溃疡一般的预防与护理措施，还要注重常见危重症发生应激性溃疡的专科护理，从而最大限度地避免与减轻应激性溃疡的危害。
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（本文编辑：宋 青）
作者单位：410013 湖南长沙，中南大学护理学院