血液透析患者动静脉内瘘术围术期的护理

【摘要】  目的 探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘手术的方法及围术期的护理对策,以延长内瘘使用寿命。方法 回顾分析我院2006年1月至2009年2月共82位患者施行动静脉内瘘吻合术的临床治疗护理。结果 79例手术成功，3例术后内瘘阻塞、失败。结论 加强动静脉内瘘术围术期的护理，从而延长动静脉内瘘术的成功率和延长其使用时间。

【关键词】  血液透析 动静脉内瘘 围术期 护理

维持性血液透析是慢性肾衰竭末期患者延长生命，提高生存质量的一种方法。而血管通路的建立又是进行血透的必要条件。血透治疗质量的高低直接影响患者的生活质量乃至存活率，而血液透析反复使用的血管通路是长期透析患者的重要薄弱环节，也是血液透析顺利进行的前提。动静脉内瘘是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合，手术后该静脉逐渐扩张，静脉动脉化，穿刺后可得到足够的血流量，成为专门为慢性肾功能衰竭患者进行血液透析的永久性血管通路［1］。

    动静脉内瘘由于其具有使用方便，易于穿刺、创伤小、并发症少，患者活动不受限制，透析后生活能自理，并能长期稳定使用等优点，被大多数患者所采用，是长期透析患者接受透析治疗常用的重要的血管通路之一，被称为透析患者的生命线［2］。我院2006年至2009年2月不同原因所致的慢性肾功能衰竭尿毒症期的82位患者施行动静脉内瘘吻合术，取得满意的效果。现将围术期的护理总结如下。

    1  临床资料

    本组82例患者中，男53例，女29例，年龄15～75岁，平均52.3岁。基础疾病有：慢性肾炎52例，糖尿病肾病13例，高血压肾病10例，狼疮性肾病4例，其他疾病3例。麻醉与手术方法：均采用局麻。根据血管条件以“先远后近”的原则，选择前臂近腕部的桡动脉及相邻的静脉行动静脉吻合，桡动脉位置随静脉的选择而变化，双上肢血管条件相似时选择非惯用侧，以左手为主，减少术后对患者生活的干扰；前臂血管条件极差者，行近端桡动脉或尺动脉和头静脉、贵要静脉或肘正中静脉吻合。82例手术中，成功79例。3例术后2～25天出现内瘘血管震颤及搏动消失，听诊未闻及内瘘血管杂音，视为内瘘阻塞、失败。

    2  护理

    2.1  术前护理

    2.1.1  做好解释工作  向患者讲解动静脉内瘘术的目的、重要性，方法及如何进行术中配合，增加其治疗信心，有利于更好地配合治疗。

    2.1.2  选择血管  用止血带阻断上肢静脉回流，使浅静脉充盈，观察浅静脉的条件。不采用硬化、途中缩窄、不呈线形饱满、弹性差及多次穿刺过的血管。保护选侧肢体的静脉，避免进行任何穿刺。选定侧肢体适当运动，增加静脉血液回流，扩张待吻合血管管径。保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染。

    2.1.3  嘱其低盐、低脂、高热量、高必需氨基酸、优质蛋白饮食，少食动物内脏，油炸食品，丰富维生素，以提高机体抵抗力。

    2.1.4  有高血压患者术前控制好血压，但血压不宜太低，以免血液在新建的动静脉内瘘形成血栓，积极治疗贫血及感染。

    2.1.5  术前备皮，进行凝血等相关检查，利多卡因皮试等。

    2.2  术后护理  （1）手术后吻合口包扎敷料避免加压，压力适中，以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜。术后观察伤口渗血渗液情况，如有渗血渗液，及时更换敷料，做好生命体征监测。如有疼痛难耐，应立即通知手术医生。（2）术后3～4天内应适当抬高术肢以促进静脉回流，减轻末梢水肿。站立时可用三角巾托起，手腕稍超过心界；卧床时用软枕垫高约30°。术侧不可过度活动，不可穿过紧的衣服，不可提重物，受力不超过1 kg。术肢注意保暖，寒冷对血管刺激较大，可引起血管痉挛。一般术后室温应保持在20 ℃～25 ℃，若温度达不到可局部用烤灯照射。（3）进行内瘘早期功能锻炼，以促进血管扩张，静脉管壁增厚，加快瘘管成熟。如伤口无渗血、无感染，可在术后1～2天将患肢悬吊于胸前做握拳运动，术后3天可进行局部锻炼，方法：手握橡皮力圈，每日3～4次，每次10 min；也可用手或止血带在吻合口上方（如上臂），轻轻加压至血管中度扩张，每15～20 min松开一次，每天可重复3次。以上可单独使用，也可混合使用，均有助于瘘管的成熟。（4）预防感染，遵医嘱合理使用无肾毒害抗生素药物，并注意限制补液。严格执行无菌操作，防止医源性感染；做好患者卫生宣教工作，嘱其保持内瘘侧肢体皮肤清洁、干燥。高凝患者遵医嘱用抗凝药、扩容等，如潘生丁、阿司匹林、罂粟碱等。（5）病室内严禁吸烟，吸烟可导致吻合口血管痉挛和栓塞，应向患者及家属做好解释工作，以取得配合。（6）手术后4～6周，等待内瘘血管充分扩张、成熟、静脉血管动脉化方可进行血液透析［3］。

    3  出院宣教

    必须让患者让患者了解动静脉内瘘对其生命的重要性，使其在主观上重视并积极配合，从而保持内瘘侧皮肤清洁干燥，每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净；透析结束后压迫针刺入瘘管处20～30 min，然后用弹性绷带加压包扎2 h后取下。次日用温热毛巾湿敷有利于软化血管，发现穿刺点有发红、疼痛时，可局部用75%酒精湿敷。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋局部冷敷，24 h后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿。如肢体痒，勿用手抓挠防感染。造瘘侧手臂不可受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物及手表，必要时可戴护腕以保护内瘘吻合口；避免持重物；不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛，应及时到医院就诊。适当活动造瘘侧肢体如握拳运动，可防血流变慢形成血栓。避免其他寒冷湿热等刺激，合理正确饮食，严格限制水的入量，每次透析间体重增长在2～3 kg。

【参考文献】
  1 唐英，古丽娜.动静脉内瘘围手术起护理干预.新疆医学，2008，38：27.

2 王质刚.血液净化学，第2版.北京：科学技术出版社，2003，90-107.

3 胡蓉.动静脉内瘘发生闭塞的原因探讨及科学维护.国际护理学杂志，2008，2（27）：146.

作者单位：363000 福建漳州，解放军第175医院 厦门大学附属东南医院泌尿肾病科