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【关键词】 护理制度；更新；探讨
分级护理源于1956年，由护理前辈张开秀、倪秀芳倡导［1］，一直沿用至今。随着社会的进步和医学模式的转变，护理模式也从功能制护理转变到以人为本的整体护理模式。分级护理制度已不能适用于现代社会的发展，在实际工作中暴露出种种问题，甚至引起了医疗纠纷。要想发展与新形式相匹配的分级护理制度，为患者提供全面、优质的护理服务，就必须对现有的护理分级制度进行更改和充实。建立新的分级护理制度。促进护理服务的提高，与患者的护理需求相适应。
1 更新和发展分级护理制度的必要性
1.1 患者的维权意识提高 医疗、护理过程是一种特殊的消费过程，随着社会的发展及法制的不断完善，患者的维权意识提高，他们对就医过程有了一个全新的认识，不再仅仅满足于看好病，而是用商业服务的标准来要求医疗护理服务。护理级别不当，护理措施实施不到位，患者的护理需求不能得到或不能及时得到满足都会带来一系列的医疗纠纷。
1.2 医生、护士对护理级别界定的标准不一 分级护理是根据患者病情的轻重缓急及其自理能力的程度来划分的。且分级护理制度的具体内容及护理要求属护理专业的学习内容，医生在接受教育时没有学过分级护理的有关内容，对其缺乏了解，界定分级护理时主观因素多于客观依据［2］。临床医生没有进行系统的学习，在下达护理级别医嘱时，医生往往是根据患者的病情决定护理级别，医护未达成共识，导致医嘱不规范、一级护理患者数量超标、护士有怨言。
1.3 分级护理不能实施到位 我国的护理事业较从前取得了巨大成就，然而与发达国家相比仍存在较大差距，护理人员数量严重不足，卫生部对全国400余家医院所做的调查表明，目前医疗机构病房护士与床位之比平均为0.33∶1，最低的仅为0.26∶1，尚未达到卫生部1978年提出的0.4∶1［2］。人员的不足严重制约了护理质量，使得部分护理工作不能到位，患者的需求得不到满足，如分级护理中生活护理工作，往往是由患者陪护完成。随着医学的发展，各种新技术、新业务不断引进，需护士操作的仪器不断增加，极大地增加了护士的工作量及工作强度，占用了大部分的工作时间，在当班时间内只能完成治疗性护理和她们认为必须要完成的有形工作如护理病历的书写。
1.4 收费不合理 一级护理三级医院24 h只收费9元，二级医院收8元，与护士的劳动付出不成比例。而实际上，很多护理服务都是不收费或者收费极低，护士提供的服务没有换来直接的经济收入。收费标准与护理价值严重背离。
1.5 分级护理部分内容滞后 随着医学科学的快速发展，分级护理内容已不能适应当前的需要。一些从前的疑难、危重患者，通过新的医疗技术手段能够得到很好的控制，如部分慢性肾衰竭病情稳定的患者，在门诊定期接受血液透析，不但能控制病情而且还能继续工作，并不需要住院给以一级护理。
1.6 分级护理部分内容难以执行 制度中对巡视病房的时间要求过于苛刻，不符合实际，执行有一定的难度。对于一级护理患者病情稳定期，要求护士每30～60 min巡视病房的规定难以执行，尤其是在一级护理患者数过多的情况下。以病区50位患者为例，按卫生部一级护理比例不超过80%来计算，该病区可有40位一级护理的患者，实际上我院有的病区一级护理人数高达85%，以一位夜班护士为例假如巡视一位患者需2 min，40位患者全部巡视完毕需80 min，这显然是办不到的。
1.7 分级护理划分不当易引起纠纷 老年患者、心肺疾病患者在住院期间，为避免潜在危险的发生，医生均会下一级护理的医嘱，这类患者多半都有家属陪伴，家属完成了大部分的生活护理，他们普遍认为不应该收取护理费，从而与护理人员因费用产生纠纷。在一些企业职工医院里，住院患者大多数是本企业的职工，且家住附近，部分一级护理患者会以医院环境嘈杂、环境陌生、环境差为借口私自离开医院回家休息，如在离院期间发生意外，就会问责医院引起医疗纠纷。
2 更新和发展分级护理制度的可行性
2.1 有丰富的国内外分级护理经验借鉴 国内部分医院及其他国家的分级护理制度给我们提供了宝贵的经验。北京协和医院分级护理级别是由护士确定的。患者入院后，护士长或主班护士对患者进行评估，依据患者的病情、自理能力等，确定护理级别。护理级别开出后，需根据患者的病情变化进行及时的调整。这一项护理制度在临床实施数十年，取得满意的效果［3］。日本分级护理从患者的生活自由度分1，2，3，4四级；从需观察的程度分A、B、C三度。这两个方面组合为12级。如：A1，B2……［4］。
2.2 分级护理制度的更新和发展已成为护理发展的趋势 护理学作为一门独立学科，在医疗卫生领域有着越来越重要的地位。护理发展的主流趋势是在专业方面有着更多的选择、有话语权、更注重临床实践和发展。为适应我国医疗事业发展的需要，进一步规范全国医院管理和运行秩序，卫生部医政司委托中国医院协会组织专家对1982年4月卫生部发布的《医院工作制度》等进行修订，形成了《全国医院工作制度与人员岗位职责》的征求意见稿。护理的发展应与时共进，使护理工作更加科学、实际。
3 更新和发展分级护理制度的建议
将生活护理内容从分级护理中分离，另辟蹊径 在护理人力资源不足的现实状况下，将生活护理内容从分级护理中分离，建立生活护理的标准及制度，根据患者的自由活动度分级，按不同的活动度及患者的需求给以程度不一的生活协助，减少护理人力资源的浪费，满足患者的需要，提高生活护理的到位率。
生活护理由陪护工完成，陪护工这一新型行业源于20世纪90年代初，广泛活跃在各个医院，他们为生活自理有困难的患者提供一对一的服务，主要是替代患者家属完成对患者的生活护理，如洗漱、擦澡、倒取大小便器、喂饭等。目前陪护公司、陪护工素质良莠不齐，在某种程度上影响了患者疾病的恢复，带来一定的危害。建议将陪护工的管理纳入政府行为，建立完善的陪护工的管理体系，实行双重管理，即医疗机构负责技术培训及考核、家政公司负责日常管理、立章建制。内容涉及陪护工准入制度、培训制度、考核制度等，由政府指定具有资质的医疗机构对其进行技术培训，培训期间主要学习基础护理知识、生活护理操作技能。实行陪护工等级制，如可分为初级护工、中级护工、高级护工，考核合格后发放资质证，持证上岗。不同等级的陪护工分别完成病情程度不同患者的护理。
分级护理级别的划分由护士确定，分级护理是护士为患者提供服务的依据。患者入院后给予何种护理级别由护士通过护理评估来确定，以开护嘱的形式下达分级护理等级较为合适。
提高分级护理的收费标准，使护士的劳动与付出相匹配，提高护士工作的积极性，改变收费标准与护理价值严重背离的不合理现象。同时公示分级护理的内容，规范护士行为，由患者及患者家属监督、评价护理质量，提高收费的透明度，让其感到物有所值。
随着我国改革开放的不断深入，要建立与国际护理同步，被其认可、被广大服务对象所接受的护理服务，就必须更新和发展护理内容和护理服务，以适应护理学发展的趋势，通过学习和探索，创新出符合中国特色的护理学科。
【参考文献】
1 丁言雯.护理学基础.北京：人民卫生出版社，1999，263.
2 霍丽杰.分级护理执行过程中存在的问题及对策.解放军护理杂志，2003，20（1）：77-78.
3 吴欣娟，李玉乐，谢瑶洁.我国分级护理实施现状及建议.中国护理管理杂志，2008，8（2）:6.
4 杨洁.介绍日本分级护理制度.中华护理杂志，2004，39（9）：680.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：430063 湖北，武汉市武昌医院护理部