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【摘要】 目的 探讨胸腰椎手术经椎弓根螺钉内固定的手术配合方法。方法 回顾2008年7月至2009年1月进行的56例胸腰椎经椎弓根螺钉固定手术，总结术前准备和术中配合。结果 全部病例术前准备充分，术中医护配合良好。手术实施顺利，准确无差错，效果满意。结论 充分的术前准备，积极的术中配合，是完成胸腰椎经椎弓根螺钉固定手术的必要步骤。可明显缩短手术时间，提高手术效率。
【关键词】 椎弓根螺钉；内固定；手术配合
Surgical coordination with lumbar and cervical pedicle screw internal fixation
LU Hua，SHI Ya-ling，CHEN Hong-jun.Sichuan Provincial Medical Science Academy，Surgery Room of Sichuan Province People’s Hospital，Chengdu 610072，China
［Abstract］ Objective To discuss methods of surgical coordination with lumbar and cervical pedicle screw internal fixation.Methods 56 cases of lumbar and cervical pedicle screw internal fixation surgeries were conducted during July 2008 to Jan.2009；summarized pre-surgery preparation and coordination during the process.Results In all cases，preliminary preparation and in-process coordination are well done.The surgeries went smoothly and the outcome was precise and flaw-free and satisfying.Conclusion Full-extent preliminary preparation and active in-process coordination are the necessary preconditions ensuring success of lumbar and cervical pedicle screw internal fixation surgeries in that it greatly reduces surgery time and improves surgery efficiency.
［Key words］ pedicle of vertebral arch screw；internal fixation；surgical coordination
后路经椎弓根螺钉固定脊椎，是近年来脊椎内固定方法的重要进展。主要适用于胸椎、胸腰段及腰骶椎脊柱手术［1］。这一方法较脊柱前路手术简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了术中出血量，降低了手术的副损伤。其手术护理配合有一定特殊性。我院于2008年7月至2009年1月采用经椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎疾患共56例，手术配合满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共56例，其中男42例，女14例；年龄21～65岁，平均39.7岁。入院到手术时间3～5天，平均3.5天。骨折32例，疾病24例。胸椎10例；胸腰段20例；腰椎15例；腰骶段11例。无神经损害25例，有神经损害31例。所有病例术前均进行X线片、CT和MRI检查。
1.2 手术配合
1.2.1 术前准备 （1）术前访视：术前一日由巡回护士访视患者，认真阅读病历，了解患者全身情况，手术方式，公司器械等;了解患者的心理状况，向患者介绍手术体位、手术前应注意事项等，尽量减轻患者恐惧焦虑的心理，使患者以积极的心态接受手术治疗。（2）器械：准备脊柱后路手术所需常规器械，同时重视椎弓根螺钉内固定专业器械准备。专业器械如开路椎、开路器、探针及截棒弯棒钳、复位钳和多种规格的螺钉、横连接等。（3）体位用物准备：如水袋、软枕、托手板等。（4）体位摆放：配合麻醉医师完成麻醉后，取俯卧位，头偏向左侧，头部垫一软枕，双臂向头部自然弯曲。水袋用包布包裹好呈不规则菱形，上端两个呈八字平锁骨，下端两个呈倒八字分别放在髂前上棘处，使患者腹部悬空，并注意男性患者勿使会阴部受压。胫骨下方置软枕。
1.2.2 术中配合 （1）暴露：手术入路视病变节段而定［2］。术中需显露椎板和椎间隙，在这些操作时护理配合应重视常规器械的按序使用。（2）螺钉植入：有较固定的顺序。医师确定植入点后，首先要去皮质，没有磨钻时可以使用咬骨钳。去皮质后分别使用开路锥、开路器准备钉道，并用椎弓根探子探明钉道四周均为骨性组织。使用螺钉起子将大小和长度合适的螺钉沿钉道旋入椎弓根和椎体内。准备C臂套行术中C臂机透视，确定螺钉的位置及深度。（3）椎板减压：需进行椎板减压的患者注意准备脑棉和明胶海绵，必要时准备好双极电凝。（4）钉棒连接：钛棒按摩棒所测长度截剪并按医师要求适当折弯，根据每种器械要求依步骤安装。（5）切口闭合：常规生理盐水冲洗，止血，植骨，安放引流管，清点器械和敷料，尤其注意脑棉、小纱球等小物品的清点。按常规缝合切口。
2 结果
所有病例手术顺利，术前准备充分，体位摆放正确，无压伤；无因腹部受压致过多异常出血。无术后感染，无异物留置切口中。内固定物无松动、断裂。
3 讨论
3.1 体位摆放 满意的手术体位是手术成功的重要保证。安置体位时，躯体应保持平衡，防止旋转和扭曲，这样有利于医师在椎弓根螺钉植入时正确选择置钉方向和路径，避免误伤神经、重要血管等组织。头面部置软枕，双臂向前平放，外展至70°，不超过90°，取前臂稍屈并内旋位，以免臂丛神经受牵拉时间过长或受压迫而损伤。肘部放置棉垫加以保护，防止尺神经受压。胫骨下放一软枕，高度以脚尖能自然悬空为准。另外，腹部悬空很重要，这样能维持正常的呼吸功能，同时减少因腹部受压导致椎管内静脉充血。本组病例正是重视了这点，才避免了术中椎管减压时因腹部受压而导致过多异常出血。
我们体会，采用3 L水袋摆放体位，取材方便、经济、摆放简单容易，并且由于柔软均匀、着力点分散等优点，不会因手术时间过长导致压伤。在实际操作中，我们用无菌包布包裹，术后用消毒剂彻底清洗消毒，避免了手术体位用物消毒不严而引起交叉感染；摆放体位时，可根据病员的胖瘦、高矮，在水袋下方垫包布等方法来调节水袋的高度。
3.2 公司器械及植入物的管理和准备 公司器械术前一天送手术室，器械室护士应负责器械准备。包括用酶浸泡、机器洗、上油、烘干，再打包灭菌处理等。内固定植入物质量应合格，要严格把关。术前由器械公司人员送往医院设备库房，由手术室护士长与库房专人共同持送货单核对产品编码、数量、合格证等，然后送手术室灭菌。术日巡回护士持有签名的送货单与手术医生、洗手护士共同核对植入物的编码、数量并准确记录签字。
同时，手术护士术前应熟悉各种器械的规范使用和操作程序。因脊柱内固定物较多，同一类别产品各公司不尽相同，医生和手术护士术前对产品均应熟悉，术中方能配合默契。
3.3 为医生提供个性化服务 洗手护士应掌握手术步骤，术前与手术医生沟通，了解本例手术的特点，可能的特殊性等。熟悉手术医生的操作习惯，熟悉手术者术中操作的意图。这些对缩短手术时间、减少出血和避免并发症的产生极其重要。
3.4 严格无菌技术操作 在整个手术过程中，应严格执行无菌技术操作。C臂机透视时，用无菌C臂套保护C形臂透视头，防止污染手术野。巡回护士应严格控制手术间人员流动，以确保手术间空气的洁净。
【参考文献】
1 王志成.骨科主治医生1000问，第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2001，12，73.
2 蒋静，罗文君.Z钢板胸腰椎前路内固定的手术配合.中华护理杂志，2002，37（5）：382-383.
（本文编辑：江 宇）
作者单位：610072 四川成都，四川省医学科学院四川省人民医院手术室