点击显示 收起
【关键词】 冠状动脉造影术；心室颤动；护理
冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）是确诊冠心病的一项有创检查方法，在临床已广泛开展，该手术虽然是一种安全可靠的技术，但仍有一定风险，会出现一些严重程度不等的并发症，其中最严重的并发症是心室颤动（简称室颤），危及患者的生命。本文回顾性分析我科2007年5月至2008年10月782例冠状动脉造影术中出现的3例室颤的过程及处理，总结了一套有效的护理方法，旨在探索一种可靠的护理方法，及时预防、发现和处理冠状造影检查中出现的心室颤动，防止意外的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年5月至2008年10月在湘潭市中心医院心内科二科行冠状动脉造影术患者782例，男495例，女287例，年龄（58.9±17.5）岁。本组患者均有胸痛、胸闷病史，经平板运动试验等辅助检查诊断为冠心病558例，其中心肌梗死399例，心绞痛159例，胸痛待查194例。
1.2 护理诊断 （1）室颤，由于疾病或手术操作引起；（2）恐惧，由于电击除颤引起；（3）坠床的可能。
1.3 手术方法 患者取仰卧位于导管床上，常规消毒铺巾，在局麻下Seldinger法穿刺股动脉，将造影管置入主动脉根部的左、右冠状动脉开口处，注入造影剂，通过X线多角度投照准确地了解冠状动脉病变的部位、狭窄程度和远端的冠状动脉血流通畅情况。
2 结果
782例患者中，5例患者行左冠状动脉造影出现压力曲线的改变，原因为导管插入过深导致，3例及时调整导管位置后压力恢复正常；2例在调整导管位置时发生室颤，立即除颤后安全转为窦性心律；26例患者在行右冠状动脉造影时出现心律减慢，其中13例为右冠开口病变，6例为小右冠，管径＜2.5 mm；5例为正常血管，主要原因为造影剂充盈冠状动脉后，窦房结动脉供血不足引起，及时嘱患者咳嗽后心率恢复正常。有1例右冠正常的患者在注入造影剂后出现室颤，立即电击除颤，患者恢复窦性心律，无意外发生。
3 护理措施
3.1 导管室具备完善的抢救条件 （1）除颤器的准备：前期准备工作至关重要，必须充分考虑到各种意外情况，如除颤仪不工作、一次除颤不成功等。所以备用性能完好的两台除颤器，另一台备用，两台除颤器均接好电源、地线、各项参数调至非同步除颤状态。仔细检查仪器连接是否正确，术前进行试放电，使其均处于良好的工作状态；（2）常规备齐各种抢救药品，如多巴胺、阿托品、肾上腺素等；（3）常规备齐其他各种抢救仪器及设备，如吸痰器、吸氧装置、临时起搏器等，并检查各种抢救设备使之处于完好的工作状态。
3.2 严密监测心电图变化 密切观察患者神志及生命体征，术前用生理盐水清洁心前区皮肤，按标准接好12导联心电图，并做好术前记录，术中，手术护士严密观察心电监护的变化，特别是心率、心律变化，有无心动过速、心动过缓，及时处理心动过缓及室性心动过速。关注有无室颤发生。发生室颤时在通知手术医生的同时立即准备除颤。本组26例患者在行右冠状动脉造影时出现心率减慢，其中13例为右冠开口病变，6例为小右冠，管径＜2.5 mm；5例为正常血管，主要原因为造影剂充盈冠状动脉后，窦房结动脉供血不足引起，及时嘱患者咳嗽后心率恢复正常。
3.3 严密监测有创动脉压力曲线变化 手术护士严密监测有创动脉压力曲线的变化，当发现压力曲线振幅明显降低时，警惕室颤发生的可能，并立即报告术者，及时调整导管位置，有效的预防恶性心律失常的发生。本组5例患者行左冠状动脉造影出现压力曲线的改变，原因为导管插入过深导致，3例及时调整导管位置后压力恢复正常；2例在调整导管位置时发生室颤，立即除颤后安全转为窦性心律。
3.4 及时除颤 导管室护士熟练掌握室颤的处理步骤，术中加强监护，最重要的是在发生室颤第一时间能及时快速除颤，使患者安全转为窦性心律，所以除颤十分重要，有一名手术护士站在除颤仪旁专门负责除颤工作，以便患者发生室颤时能及时除颤，做到发现早、除颤快。本组3例发生室颤，均经及时除颤后转为窦性心律。除颤能量为200～300 J，3例均一次除颤成功。
3.5 心理护理 术中主动询问患者有何不适，鼓励自诉不适。患者除颤成功后，往往出现严重的恐惧心理，部分患者甚至不愿继续手术，术中进行心理护理是保证手术完成的重要步骤，此时反复对患者讲解手术的必要性、安全程度，多运用肢体语言进行护理，辅导其采用一些缓解恐惧的方法，做到消除患者的心理压力，以良好的心理状态配合手术顺利完成。本组2例患者除颤成功后出现明显紧张、恐惧心理，嘱患者深呼吸、转移注意力，患者症状缓解，积极配合完成手术。
3.6 加强防护 除颤后患者常出现短暂的意识丧失，有坠床发生的可能，我们有一名专门守护在患者身边加强防护，3例患者除颤后未发生坠床等意外。
4 讨论
室颤是CAG最严重的并发症之一，能直接导致患者死亡，主要原因是患者本身存在着严重的冠状动脉病变；术者操作手法不当，冠状动脉造影导管送入过深导致冠脉痉挛；冠状动脉内过多注入造影剂，严重影响冠脉血流。护理要针对这些原因采用预见性护理措施。
护理诊断主要起确认健康问题、提示问题的急迫性、指导护理干预的作用［1］。虽然冠脉造影检查中出现严重心律失常的几率不高，护理上也不应放松警惕。术前通过护理诊断提供预见性的护理措施：常规检查急救药品和仪器，特别是除颤仪的性能，使之处于完好工作状态，确保术中能成功除颤，此外还必须熟练掌握室颤的处理原则，做到准备充分，心中有数，可有效地预防意外的发生；术中通过即刻护理诊断提供预见性的护理措施：护士严格掌握心电图及压力曲线变化的判断，紧跟手术步骤，密切监护，及时提醒术者处理压力曲线的异常及缓慢心率，可减少室颤的发生；一旦发生室颤，同样通过即刻护理诊断，采取紧急护理措施，保持头脑冷静，沉着应对［2］，及时除颤，挽救了患者的生命，说明提出的护理诊断正确及时，采取的护理措施有效，是以病人为中心实施整体护理的体现。
【参考文献】
1 成翼娟.整体护理实践.北京：人民卫生出版社，2002，64.
2 刘华芬，刘秀娟，王晓红，等.Brugada综合征腔内电生理的程序化护理.护理学杂志，2006，21（13）：36-37.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：411100 湖南，湘潭市中心医院心内科二科