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【关键词】 腹膜透析 左心衰竭 急性 护理
急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著，急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。左心衰竭主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺淤血、肺水肿。呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺淤血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。咳嗽和咯血是左心衰竭的常见症状[1]。本文回顾性调查浙江大学医学院附属医院自2005年1月至2008年2月行居家腹透治疗患者156例(不含多器官功能衰竭行急诊腹透院内死亡患者)的病历，对5例发生急性左心衰的病例进行分析。目的探讨腹透并发急性左心衰竭的临床特点，总结护理经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例，年龄32～63岁，平均47.4岁;原发病：糖尿病肾病3例、慢性肾炎2例，其中1例伴有高血压肾病;3例透析前均有血压增高病史。透前残肾功能Ccr 2.16～14.1 ml/min，每日尿量均在800 ml以上。透析前营养状况：血色素63～107 g/L，其中90 g/L以下4人;血清白蛋白均在30 g/L以上;nPCR 0.749～1.56，平均0.948。在口服多种降压药的情况下，4例收缩压均在150 mm Hg以上、舒张压在90 mm Hg以上。透析后发生心衰的时间：最长者14.5个月，最短者发生在透后1个月，平均5.7个月。
1.2 透析处方 5例植管后均使用百特双联系统透析液透析治疗。其中IPD 2例、NIPD 1例、CAPD 2例;IPD者透析时间在10～12 h/d，透析总量在2 000～8 000 ml，每次透析剂量在1 000～2 000 ml，每次保留3～8 h。
1.3 PET结果 低转运2例、低平均转运1例、高平均转运1例，1例透后1个月者尚未行PET检查。
1.4 心衰的临床表现 出现不同程度的心慌、心悸、胸闷、气急、不能平卧;咳嗽、咳痰，1例粉红色泡沫痰，两肺底湿啰音，水肿Ⅱ～Ⅲ度;1例CVP测定21 cm H2O;X线胸片示胸腔积液2例、肺部感染3例，均有心影增大、心胸比例扩大情况;1例伴发喘息性支气管炎;超声心动图有不同程度的左房左室增大及室壁肥厚、左室顺应性下降。
2 结果
3例经治疗心衰得以纠正后再设定个体化透析方案症状缓解，1例门诊处理后情况好转，体重下降3 kg，双下肢仍有水肿，目前又出现低钾，贫血等情况，且有家庭照料不周、停药、不正规透析、不测量等情况，饮食亦不遵医嘱;现加强随访，督促患者前来就诊。
3 护理
3.1 全面详细的病情观察 因腹膜透析治疗是一种居家治疗，患者需要每日自我监测体重、血压、尿量等数据。责任护士应根据每位患者的病情分级管理，有容量过多、高血压、饮食控制较差倾向的患者应加强管理，每日监测相关数据，及时报告医生，提前安排门诊复诊。如果发现心衰症状，立即调整腹透方案，及时医院就诊。
3.2 心衰患者的家庭紧急护理 立即让患者双下肢下垂，端正位，必要时用绳索轮流结扎四肢，减少回心血量。监测血压变化。因病情变化患者容易激动、烦躁、紧张，安慰鼓励患者，使其尽量保持镇静状态。这时责任护士是家属和患者强有力的后援支持。有条件给予氧气吸入。
3.3 腹透方案的调整 5例患者中2例收住入院、1例当地治疗、1例门诊治疗。心衰时使用临时方案。提高透析液浓度，可使用2.5%、4.25%浓度腹透液，增加腹透液剂量、缩短留腹时间，加强透析超滤。需要时连续超滤，保证短时间内体重下降1～3 kg。强心、利尿、降血压、抗炎、平喘冶疗，加强病情观察及水盐控制教育。1例超滤效果较差，行CRRT治疗4次后，体重下降11 kg。
3.4 容量管理 透析后4例患者伴有不同程度尿量减少情况，3例患者发现有容量负荷逐渐增加趋势，且2例血糖控制不佳，追问饮食情况，3例均不进行饮食控制，有明显水分摄入大于总出量情况。2例在短期内迅速出现体重上升，胸闷气急、不能平卧情况。其中1例在腹膜炎冶愈后4个月内尿量逐渐由1 200 ml下降至500 ml左右，后突然出现无尿情况，患者饮食未进行控制而短期内发生心衰情况;5例患者发生心衰体重增加在1.5～7.5 kg。通过容量回顾核对发现，5例患者存在对容量平衡的认识不足，不重视每日的数据记录，不重视体重的慢性递增。在有特殊情况时，例如尿量快速下降期，未进行透析出量及尿量的调整。在住院治疗期间，对患者及家属重新进行了容量平衡的再次重点培训，并考核通过。
3.5 饮食教育 重新核对患者的食谱，针对性地进行饮食指导，限制钠盐的摄入，每日不超过3 g。忌吃腌制食品，如咸鱼、腌菜、火腿肉、熏肉等;避免进食快餐、薯片等。少量多餐应吃易于消化的食物，以减少餐后胃肠过度充盈及横膈抬高，避免心脏工作量增加。心衰患者由于血液循环功能减退，胃肠道淤血、水肿，影响食物的消化、吸收。因此，进食易消化食物。注意食品搭配，保证营养需求[2]。
3.6 随访管理 通过分析发现，优质的门诊随访和电话随访很重要。通过各种随访方式，护士能及时发现问题，及时处理、指导，避免病情进一步发展。我们也发现，不同的患者对腹透培训的接受效果有偏差。部分患者未掌握腹透方案的调节，需要我们进一步探索培训方式的改革，加强重点的培训，以期达到更理想的效果，居家透析顺应性及容量平衡情况。随访时间出院后2周、以后1～2个月1次，期间每月电话随访。心衰发生后治疗方案及时调整。
4 小结
腹膜转运特性与心衰发生无明显关系;心衰发生在患者接受透析早期者，往往与患者开放饮食有关;残肾功能下降而患者水盐摄入及透析处方未及时调整是引起心衰的另一个原因;本组心衰的发生未提示与营养状况有关;容量负荷过重、高血压是急性左心衰的主要原因;肺部感染容易透发心衰发生;故对腹透患者水盐、体重、血压控制的教育要改进方法，注重患者真正不良行为改变，对感染的预防、治疗也不容忽视。
【参考文献】
1 叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2006.
2 张佳佳，刘杰.高血压病人的饮食及用药指导.家庭护士，2008，6(1)：83.
作者单位：310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属一院肾脏病中心