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为了适应医疗卫生事故处理制度，保障介入患者手术安全，提供完整的护理记录，规范介入导管室的护理管理，增强护士的自我保护意识，根据医院的要求，参照医院大手术室的护理记录单，笔者设计了介入手术护理记录单，于2008年9月至2009年1月应用于668例介入治疗患者，取得了良好效果，现介绍如下。
1 介入手术护理记录单内容
见表1。分正反两面。
2 临床应用及效果
术中由介入导管室护士逐项填写患者基本情况，记录手术护理过程，手术中护理的各个项目，术中特殊情况的处理，如抢救患者过程等，记录内容简单清晰，根据病情变化随时填写在记录单相应栏目中，手术中消耗的材料及使用药物的名称、规格、数量及药物不良反应等详细记录，并将耗材标签及消毒包的有效期黏贴于记录单的背面。 表1 第三军医大学第一附属医院介入手术护理记录单
使用护理记录单后，加强了导管室护士的责任心，密切观察生命体征及病情变化，未发生护理差错。通过介入手术护理单，使病房护士加深了解患者介入手术治疗的情况，术前、术中发生情况一目了然，术后交接清晰明确。
3 优点
介入手术护理记录单的使用规范了护理工作程序，完善了术中记录，手术进程，病情变化及术中用药和耗材使用情况，及时准确的记录为日后的总结提供了客观依据。记录单的使用加强了介入导管室护士的责任心，护理记录单内容齐全，记录真实，此记录单涵盖了一次性介入材料及药品的使用过程，根据病情变化随时记录，保证了记录真实、准确性。术后，手术护理记录单随病历送回病房，使病房护士能全面了解手术情况，有利于病情观察和连续性护理，便于交接管理[1]。记录单与医疗病历同步归档，利于信息储存，便于质量管理，并能提供法律依据。介入手术护理记录单简单明了，减轻了护士的负担，简化了文书书写工作，据实记录，省时省力，记录全面，便于查询，为临床提供了方便。
【参考文献】
1 秦二英.手术病人接送登记表的设计与应用.实用护理杂志，2003，19(2):28.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院放射科