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输尿管镜取石术(URL)是指经尿道插入输尿管镜，进入输尿管把输尿管结石取出。是解决输尿管结石的最有效、最实用的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者女，43岁，类风湿性关节炎20年。一直服用“地塞米松”治疗，四肢关节僵硬，活动受限。胸部正位片提示：双髋关节退行性变并双股骨头坏死。诊断为：肾绞痛、左输尿管上端结石并左肾积水、类风湿性关节炎、慢性胃炎。
1.2 手术过程 一般经输尿管镜取石的患者都取截石位，由于此患者双股骨头坏死，无法摆截石位，只能取左侧卧位，患者左腋下垫一腋枕，距腋窝10 cm，保护腋神经，用麻醉车或治疗车垫高右下肢与上身平高，右髋关节与躯干呈60°角，右膝关节屈曲呈40°角，轻轻固定好，左下肢呈“之”字形放在左边床尾，左边稍向外展，医生站在已取下右边床尾处，显像系统，碎石机等均放在手术床左边即医生的右边，接好电源和各连接管，挂好冲洗液，碎石机调到充气状态，开机后把碎石脚踏板用塑料袋包好，放在医生右脚旁，适当调好光线及室温，医生消毒好铺巾后，从尿道插入输尿管镜至膀胱，在液压泵灌注等渗盐水的协助下，找到患侧输尿管开口，从输尿管开口插入导管，输尿管镜沿着导管的引导慢慢进入结石部位，根据结石的大小进行取石、直视下碎石或把石头推上肾盂，碎石完毕在输尿管里面放一双J管，给患者导尿并接好尿袋。
2 护理
2.1 患者心理护理 术前一天探视患者，介绍手术方法及配合要点。给患者说明手术的必要性和目的，手术的要求和注意事项。手术所取得的结果，缓解患者的心理压力，帮助患者树立对手术的信心，使其能较轻松地接受手术。
2.2 手术环境的准备 每月做空气监测，每周定期大搞卫生，手术前一天，手术间内的手术床、麻醉机、无影灯、桌椅、治疗车、麻醉车、治疗台，窗台等一切物品均用消毒液擦拭，地面用含氯消毒水拖拭，手术前60 min用空气消毒机消毒，调好室温，温度在20 ℃～24 ℃，湿度在50%～60%。
2.3 物品器械的准备 认真检查窥镜是否清晰，附件要备齐全、配套，检查取石钳关节活动是否灵活，钳端咬合是否良好，小螺丝有无松脱并调至合适使用，检查电源，电插板及其他配套设备功能是否正常运转。手术前一晚把所有用物消毒好，能耐高温灭菌的物品全部送高压灭菌，不能高压灭菌的物品用2%强化戊二醛熏蒸灭菌7 h。
2.4 巡回护士的配合 协助麻醉医生打好麻醉。连接输尿管镜系统及调节液压灌注泵，设定灌注压力13.3～20 kPa，流量200 ml/min，术中灌注液必须随时添加，保持灌注管充满液体，不能让胶管内抽入空气，以免影响视野[1]。密切观察患者生命体征及腹部的变化，防止冲洗液进入过多引起不适，特别是输尿管狭窄或扭曲手术困难时，容易引起液体外渗，如发现腹胀及时通知医生。注意检查腋神经是否受压，确保输液通畅，注意保暖，等渗液适当加温至18 ℃～23 ℃，过冷刺激使患者寒战。
2.5 器械护士的配合 (1)递润滑剂、递导丝在输尿管镜直视下插入输尿管内，取回输尿管镜，递膀胱镜，按术者要求递金属橄榄头扩张器或气囊扩张器扩张输尿管开口;(2)取回膀胱镜或扩张器置于手术器械台上，递输尿管镜;(3)小结石递输尿管取石钳，较大结石递碎石杆从输尿管镜插入进行碎石，取出碎石杆后再递取石钳取出结石;(4)插入输尿管双J导管做内引流;(5)递导丝从输尿管镜插入肾盂，递J管沿导丝将双J管插入并递上推管将双J管推至合适位置，取回退出的导丝。
3 术后器械的清洁及注意事项
(1)因输尿管镜和取石钳均是管径细而长的枪状物，清洁时注意保护前端不可撞碰硬物，以免损坏;(2)清洁内镜时应先将各部卸开，再分别用软布抹洗或冲洗各部，接头、关节、镜部、镜头尽量不用纱布抹，清洁后用镜头纸擦净;(3)取石钳钳端齿槽处常黏附有碎石或组织，清洗时小心尽可能张开钳端，用专用小软刷洗刷干净;(4)凡是肿瘤患者使用过的器械，应先用1%强力消佳净浸泡30 min，再冲洗清洁后常规消毒。
4 各类设备的维护
(1)内镜及取石钳经初步消毒清洁后，用软布把镜体和钳体抹干，再用吸引器把镜腔内、关节、接头、灌注泵连接管内水分彻底吸干，金属器械再泡30秒润滑剂，晾干后备用;(2)纤维导光使用后用75%酒精纱布抹去血迹及污迹，环形盘放好，灭菌后使用，盘放时不可成角对折或扭曲;(3)腔内气压弹道碎石机使用后，把余气排尽，使压力为0，碎石手柄与连线、碎石杆用75%酒精纱布抹拭后晾干，用戊二醛消毒机灭菌后使用;(4)电视监视系统、光源等放置在专用架上，使用时注意保持良好的散热条件，手术后抹净外壳用布盖好，注意要保护好接头及盘放好连接用的电线，放在固定位置上。
5 讨论
预防和控制医院感染:感染是手术失败的主要原因之一，患者长期服用激素，免疫功能低下，可增加感染率的发生，术前皮肤的准备，清洁灌肠、手术器械物品灭菌灯每个环节防治感染都非常重要，保持台面手术野干燥清洁，术前把所需物品准备齐全带入手术间，减少人员的进入，严格控制参观人数，减少空气中尘埃数量，保持手术间安静。
手术操作轻、稳、准、快、配合默契，熟练掌握手术操作全过程，有利于提高手术的成功率，术后知道患者注意休息，取适当舒适的体位，四周内避免做剧烈运动。根据微生物检查结果合理使用抗生素。
【参考文献】
1 魏革，刘苏君.手术室护理学.北京:人民军医出版社，2005，734.
(本文编辑：江 枫)
作者单位：516001 广东，惠州市人民医院手术室