肿瘤患者化疗应用股静脉置管的研究

【关键词】  肿瘤;股静脉置管;化疗

外周血管应用化疗已经不适应肿瘤患者反复住院、多次化疗以及晚期患者对静脉营养支持的需要。外周血管位置表浅、管径细小、血流速度缓慢，化疗药物反复多次经外周给药及化疗药物长时间停留局部刺激血管壁，使得管壁变硬、弹性差，血管及周围组织出现炎性疼痛甚至坏死。血管颜色发黑呈条索状阴影。血管周围皮肤颜色变深，这种损伤恢复慢，容易影响和延误治疗，增加患者痛苦。因此，近几年来，深静脉置管广泛应用于肿瘤化疗给药。常用的深静脉有锁骨下静脉、颈内外静脉、PICC经上腔静脉给药和股静脉置管从下腔静脉给药。股静脉管腔大，血流快，可以迅速将化疗药物带入血液循环，对血管损伤小。但是在应用过程中还是会出现一些问题需要探讨。比如导管有效性的维护方法，防止导管堵塞的通管、封管夜的选择，生理盐水与稀释肝素哪一种好，虽然已有过研究，但观点不一，而对高浓度、强刺激性药物的使用对导管的影响及封管液的选择，经检索未见相关报道。因此，我们开展了肿瘤患者化疗应用股静脉置管的研究，现总结资料如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 我科从2007年12月对股静脉穿刺置管用于肿瘤化疗进行研究，至2008年12月共收集病例392例，其中，男100例，女292例，年龄最大72岁，最小19岁，中位年龄57岁，带管时间不超过7天。

　　1.2 研究计划及标准 查阅近几年股静脉的临床应用有关文献，经临床预试验，表明股静脉用于化疗安全、可靠[1]。制定具体研究计划。随机分组，掷硬币随机选择不同封管液，分生理盐水组和稀释肝素组(125 u/ml的稀释肝素)，设定堵管分级标

　　准：生理盐水，止水夹完全打开，液体高度为60～100 cm状态下，数每分钟滴数，根据滴数快慢设为三个等级：通畅：140滴/min，轻微堵塞60～80滴/min，严重堵塞60滴/min以下[2]。

　　1.3 实施措施 (1)掷硬币分组，由专职置管者承担。硬币正面为稀释肝素(1号液)，反面为生理盐水(2号液)。(2)封管液配置由课题负责人完成，操作者和观察者均不知道封管液的液成分是盐水还是稀释肝素。(3)堵管判断由专人、每周二数滴数并记录。(4)规范操作程序，输液前后必须用相应的封管液5 ml冲管和正压封管。每周周二、周五换药，冲管、封管。并记录。(5)观察与记录，统一记录登记表，包括研究对象的一般资料、用药(高浓度与低浓度，强刺激性与弱刺激性)、并发症(外渗、炎症、栓塞)封管液种类。专人负责收集统计资料。

　　1.4 统计学处理 所有数据经核对、纠错、整理后双人录入Excel数据库，分析用SPSS 13.0软件包完成(均数、卡方及分层卡方)。

　　2 结果

　　本次研究共收集完成股静脉置管化疗周期者392例，无发生全身感染者，局部皮肤感染1例(经换药处理后完成化疗)，并发症15例占5.1%(渗出4例，自行滑脱1例，穿刺点周围皮肤感染1例，误伤动脉9例)。一次性穿刺成功率97%(383/392)，总成功率100%，整个研究期间，所有病例均未发生下肢静脉栓塞，带管者可以下床行走，无大小便污染发生，化疗结束出院前拔管。

　　2.1 稀释肝素液与生理盐水封管液比较 见表1。表1 两种不同封管液发生静脉导管堵管情况的比较表2 不同性质药物与两种封管液发生堵管现象的比较

　　两封管液组在年龄、性别上差异均无统计学意义(P>0.05)，而两种不同封管液发生静脉导管堵管情况有差异，生理盐水封管液组发生堵管的危险性显著高于稀释肝素液组，经统计分析两组间的差异有显著统计学意义(OR值=1.89，P值=0.007<0.01)。

　　2.2 不同性质药物与两种封管液发生堵管现象的比较 见表2。强刺激性药物组，比较两种封管液堵管发生率的差异无统计学意义;而高浓度药物组，两种封管液的堵管发生率的差异则有非常显著的统计学意义，用生理盐水封管发生堵管的危险性是稀释肝素液组的5.57倍。

　　3 讨论

　　研究结果显示，稀释肝素冲管、封管防止导管堵管比生理盐水冲管、封管效果好。分析认为，堵管的原因有两大类：(1)血液回流入导管，凝固后堵管;(2)大分子、高浓度药液吸附导管壁与回流的血液成分共同形成栓子。使用以后的导管用盐水冲管，只能冲洗附避在管壁的药液，而停留在导管壁的血液和掺有血液的栓子难以用盐水冲掉，强行冲洗还容易造成栓子脱落，埋下后患。用稀释肝素冲管、封管，先溶解凝固血液后冲洗异物，效果比单纯冲洗好。生艳等[3]认为，先用盐水冲洗后，再用稀释肝素正压封管可以阻止血液回流。但我们在临床实际中发现，少量的肝素正压封管，这种压力平衡很容易被破坏，一旦患者用力咳嗽、用力排便、或其他一些活动时，压力平衡改变，血液即可回流入导管，所以单纯盐水冲洗不能防止导管堵塞。

　　使用强刺激性药物组与稀释肝素液、生理盐水两种封管液比较，结果显示差异无统计学意义。我们把化疗药依照其对血管、皮肤组织的损伤程度分为强刺激性、中刺激性和一般刺激[6]。这些刺激性药物对血管的损伤，在外周静脉给药时已有明显的临床表现和症状证实。而在股静脉置管输注强刺激性药，理论上认为：药物随快速血流迅速进入循环，减少了对局部血管组织的损伤，但并未有研究报道，而强刺激性药对导管材质的损伤也未有研究报道。所以在临床上使用这些强刺激性药物时，为了防止对血管和导管的损伤，使用强刺激性化疗药物后，要求用100 ml NS冲洗皮条和导管，防止药物吸附和停留在导管壁，分析认为这可能是有效减低堵管发生的重要环节。

　　使用高浓度药物与两种封管液比较堵管发生有明显差异。用生理盐水封管发生堵管几率显著高于用稀释肝素封管。在临床实践中，我们把乳剂、油剂和一些含有大分子物质的液体视为高浓度。高浓度药物一般都不是化疗药，由于输注速度慢，使用时常常会安排在稍后输注，用后也没有要求100 ml盐水冲洗。这些黏稠度高的药物更加容易黏附在管壁，与回流入导管内的血液混合在一起，难以用常规剂量(5 ml)盐水冲洗干净。而稀释肝素冲管、封管，一方面发挥了肝素的抗凝作用，另一方面盐水的湍流推注，能够冲净管壁吸附物，减低堵管发生。

　　为了减少感染，应尽量缩短带管时间[7]，化疗当天开始置管，化疗结束、出院当天拔管。本研究392例股静脉置管患者，带管时间不超过7天，同一部位可以重复置管，也可以双下肢左右交替，均能顺利完成化疗周期。本研究结果与赵静云等[7]的观点一致，合理应用股静脉置管化疗安全、方便、风险低。

　　有报道认为，股静脉置管靠近会阴部，容易受大小便污染[8]。本研究392例患者中只有1例因为皮肤对胶贴过敏发生皮肤感染，无大小便污染情况，临床上接受化疗的患者一般均为神志清醒，生活能自理，发生污染的可能性较小，只有昏迷患者，大小便失禁者或处于被动体位，方有污染的可能[8]。

　　4 小结

　　股静脉穿刺具有选择穿刺点标志明显，周围解剖简单，操作简单，且无气胸，血胸，等并发症，血流量大，发生凝血机会少，成功率高，患者活动不受影响，安全性高，若误穿动脉便于压迫止血等特点[4]、股静脉置管能满足肿瘤患者多疗程化疗、长期输液、长期营养的需要。加强护理人员的工作责任心也是防止堵管的重要要素，护理工作要细心，不能怕麻烦，一旦发现输液速度变慢，要及时严格冲管，通管，不能侥幸等待，今天慢一点，凑合着滴，明天慢一点还凑合，日复一日直到完全堵塞，这样既增加患者痛苦，又增加其经济负担，更容易引起纠纷。

【参考文献】
  　　1 应佩秀.股静脉置管术的应用体会.护士进修杂志，2003，18(9):861.

　　2 封秀琴，金丁萍.应用尿激酶疏通深静脉导管堵塞的护理观察.中华护理杂志，2005，40(9):709.

　　3 生艳，潭士君.中心静脉置管的临床应用及护理进展.国际护理学杂志，2007，26(1):1-3.

　　4 康东红，马安红，马秋苹.锁骨下中心静脉置管的临床应用及护理.宁夏医学院学报，2007，29(4)：325.

　　5 荆卉，张芬兰，周春梅.肿瘤病人中心静脉置管化疗的护理.国际护理学杂志，2006，25(1):21-23.

　　6 孙燕，韩锐.肿瘤化学治疗新进展.济南：山东科学技术出版社，1987.

　　7 赵静芸.股静脉置管术后感染的预防及护理.天津护理，2001，9(4):199.

　　8 魏志华.中心静脉置管方法比较.医药论坛杂志，2007，28(7):84.

　　(本文编辑：乔 雨)

作者单位：210009 江苏南京，江苏省肿瘤医院