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【摘要】 目的 探讨正确的体位护理，促进食管癌切除术后患者的肢体功能恢复、坠积性肺炎、预防痉挛模式的出现及继发性关节挛缩、畸形及肌萎缩，促进患者的康复。方法 根据病情、手术方式，采取不同的体位护理，同时配合按摩、叩击方法进行护理。结果 165例食管癌切除术后患者中无一例发生褥疮，其中1例发生吻合口瘘，治疗后逐步恢复。结论 正确的体位护理，配合按摩、叩击对食管癌切除术后患者的康复是安全有效的。
【关键词】 食管癌;体位;护理
体位是患者休息和适应医疗需要所采取的一种姿势。适当的体位对治疗疾病，减轻症状，进行各种检查，预防并发症，减少疲劳均有良好的作用。食管癌在我国发病率较高，根据癌肿的生长位置确定手术切除后吻合方式，由于其手术方式的特殊性，对于体位护理有更高、更具体的要求。笔者对2007年至2008年在胸心外科手术的165例食管癌患者进行了围术期体位的护理研究与观察。现介绍如下。
1 临床资料
2007年7月至2008年6月皖南医学院弋矶山医院胸心外科共收治食管癌患者165例，男126例，女39例，男女比例为3∶1，年龄41～81岁，平均62岁。行食管癌切除胃-食管主动脉弓下吻合者97例，胃-食管主动脉弓上吻合者55例，颈部吻合者13例。针对患者的手术部位及具体病情术后在体位上我们予以严格管理，1例发生吻合口瘘经积极治疗护理后痊愈出院，164例患者未发生褥疮、吻合口瘘、坠积性肺炎、引流低效等并发症。平均住院16天。
2 护理
2.1 术前护理 自由体位，术前根据患者全身情况采取患者自觉舒适体位，适当活动，譬如扩胸运动、深呼吸运动。术前3天开始练习床上变换体位：平卧抬臀、带管翻身。平卧抬臀:平卧位，双上肢置于身体两侧，双腿屈曲，头颈放松，抬起臀部，每日两次，每次5～10次。带管翻身：双上肢屈曲抱于胸前，下肢屈曲翻向一侧，患者腿下亦放一枕头，使髋部处于内旋、屈曲位，膝自然屈曲，踝尽量背屈，头下可不放枕头或低枕为宜，每日两次，左右各5～10次。
2.2 手术体位 胸部侧卧位手术的患者，应于前胸及后背各放置一橡皮软枕并用中单固定，腋下垫一个软垫，以免臂丛神经受压。将患者下腿屈曲，上腿伸直，于两腿之间放置大橡皮垫，分别于臀部及膝关节处以固定带固定，松紧适宜，以免长时间挤压形成褥疮。两上肢置于托手架上，加垫保护并固定好。这样固定患者既舒适、牢固，又不易出现不良反应。合理安置手术体位，避免发生不良反应。全麻患者，长期卧于一种体位，容易造成某些部位的肌肉、神经、血管损伤。侧卧位时腋下垫一软枕，以减轻对臂丛神经的压迫[1]。
2.3 术中、术后护理
2.3.1 麻醉过程中 全麻未完全清醒时，取去枕平卧位头偏向一侧，躁动者予以约束带，保持肢体功能位。每30 min抬空受压部位一次，防止压力性皮肤损害。颈部吻合者用砂袋或小枕头固定头颈部。一方面有利于术后患者呼吸和减轻颈部组织充血、水肿，另一方面能够促进颈部伤口的引流。颈部吻合者还要保持头颈部功能位，关键在于翻身时头颈肩部应固定在一条直线上，即采取轴式翻身法，不可牵拉、扭曲颈部，引起切口疼痛和刺激器官黏膜引起损伤。同时要防止头部过度后仰和用力上抬，因为过度后仰和用力上抬会增加切口的张力，不利于伤口的愈合，因此，在进行任何操作时都要避免自主用力过度和颈过伸体位。
2.3.2 手术当日 麻醉完全清醒后，床头抬高15°～45°，有利于呼吸和引流。为了防止局部切口张力过大导致吻合口瘘的发生，颈部吻合者体位上注意床头不可超过15°，国内报道近10年颈部吻合瘘的发生明显高于过去10年[2]，不宜半坐卧位，术后2天内头制动垫枕，使颈部呈屈曲位，减少颈部拉力，可改善局部血液循环，以利吻合口愈合。弓上吻合者不可超过30°，弓下吻合者不可超过45°。护理的关键除了观察引流液的量、性质、颜色，还要保证引流管的通畅，水封瓶应放置在胸部水平以下60～100 cm处，协助患者活动时避免牵拉、扭曲、压迫引流管。
2.3.3 术后一日 目的防止呼吸道感染和褥疮的发生。协助患者咳嗽排痰时，切不可扶坐起，减少吻合口张力。每1～2 h给患者翻身1次，以借助重力作用促进气管内黏液移动，便于痰咳出，同时叩背，协助患者咳嗽排痰，护士在患者咳嗽和深呼吸的呼气期应用双手加压胸骨以下肋区，以免限制膈肌的正常活动，增加膈肌复位时的反弹力，加强咳嗽效果。促进痰液的排出，叩背时力度不可过大，颈部吻合者避免压迫刺激咽喉部咳嗽的护理动作。要经常变换体位，每2～3 h翻身一次，翻身时应注意勿使头部屈曲及过伸，在骨突处用红花酒精按摩，并用气圈、海绵垫托扶，防止因压迫出现血淤，而发生褥疮，要经常保持床铺平整，清洁干燥。患者取90°健侧卧位，在侧卧肩胛下缘处放置一个10～20 cm厚软胸垫，空出着床侧肩、避免受压迫，影响着床侧上肢血液回流，长时间压迫易损伤臂丛神经。研究表明无论那侧侧卧位，下肺通气较好上肺好些。原因是侧卧位时下侧膈肌顶在胸廓位置最高，膈肌弯度较大，因此在吸气时能更有力地收缩。着床侧胸垫安置正确舒适，直接关系到患者对呼吸功能的影响。侧卧位头部应与躯干成水平位，头枕高度应与着床侧肩高成平等位置。避免头颈侧弯引申过度，影响头颈部静脉血回流不畅，脑部淤血。
2.3.4 术后恢复期 注意床上功能锻炼，下肢的屈伸运动及上肢的功能锻炼。患侧的手慢慢上抬，举过头顶，循序渐进直至能触摸对侧耳垂，病情许可鼓励患者早期下床活动。术后鼻饲流质或经口进食者，管饲或进食后2 h内不可平卧，避免食物反流引起患者不适和影响吻合口愈合[3]。
3 结果
165例食管癌切除患者，经过术前、术中、术后妥善的体位安置，除1例患者发生吻合口瘘经积极治疗痊愈出院外，其余164例患者无一例发生坠床、吻合口瘘、褥疮、坠积性肺炎、废用性肌萎缩等因体位因素引起的并发症。
4 讨论
食管癌手术属于胸部手术范畴，术前的体位训练有利于术后的配合，术中体位的妥善安置对防止并发症的发生意义很大，术后根据手术方式及病情，不同术式的体位护理也有异同。对于胸外科的护士来说，要做好食管癌患者围术期的体位护理，首先要了解不同手术的特点，进而熟练掌握体位护理的要点，最终通过理论指导实践，促进患者的康复。
【参考文献】
1 林娴，詹永忠，赖丽真，等.手术室病人舒适护理的探讨.现代医院，2009，(4)：103-104.
2 焦娜娜，李华婷.食管癌术后颈部吻合口瘘的护理.医药论坛杂志，2009，(2)：113-114.
3 舒攀桃.食管癌围手术期护理.海南医学，2009，(1)：135-138.
(本文编辑：李倩倩)
作者单位：241001 安徽芜湖，皖南医学院弋矶山医院胸心外科