点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨整体护理模式在老年股骨近端骨折围术期护理中的重要性及地位。方法 我科2006年1月至2009年1月共收治233例股骨近端骨折并行手术治疗患者，分为观察组(全方位整体护理方式)120例与对照组(传统护理方式)113例。对术前1天、术后1周、2周和3周髋关节进行功能评分(Harris评分)、住院期间护理工作满意度、术后发生手术并发症例数等进行统计学分析。结果 两组病例手术治疗后患者髋关节功能评分、对护理工作满意度、术后发生手术并发症例数等方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 整体护理模式的建立及实施对股骨近端骨折手术后患髋关节功能的恢复、患者对护理工作满意度、降低手术并发症的发生率等均具有重要的临床意义。
【关键词】 整体护理模式;康复;股骨近端骨折;髋关节;手术并发症
Holistic nursing model on proximal femoral fractures in elderly patients in perioperative period
ZHAO Hong-yu.Department of Orthopedics, General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China
Objective To study the importance and role of holistic nursing model in perioperative proximal femoral fractures in the elderly.Methods 233 patients with proximal femoral fractures in Department of Orthopaedics，General Hospital of Tianjin Medical University from January,2006 to January,2009 were divided into two groups：test group(holistic nursing model group,120 patients，group A) and control group(traditional nursing model group,113 patients，group B).Hip joints were observed using Harris scores at the 1st day before operation and 1 week,2 weeks and 3 weeks after surgery;satisfaction to nursing and probability of complication after surgery were assessed as well.Results There was significant difference between group A and group B in Harris scores，satisfaction to nursing and probability of complications after surgery(P<0.05).Conclusion It has important clinical significance of holistic nursing model to the recovery of hip joints，satisfaction to nursing and reduction of complications after surgery in patients with perioperative proximal femoral fractures.
[Key words] holistic nursing model;rehabilitation;proximal femoral fractures;hip joints;surgery complications
股骨近端骨折好发于老年患者。随着社会人口老龄化，此类骨折的发生率不断增高。由于长期卧床带来的各种并发症严重威胁患者生命，使得保守治疗的死亡率要成倍高于手术治疗组。因而对于可以耐受手术的患者，绝大多数学者主张积极手术治疗。老年人股骨近端骨折手术的治疗目的应是尽可能减少手术创伤，获得骨折的良好复位，早期坚强内固定，允许患者尽早离床活动，减少并发症，并尽早恢复髋关节的功能，提高生活质量[1]。
然而，患者由于年龄偏高，往往担心自身承受不了病痛的折磨;怕得不到满意的医疗和护理;怕由此失去家人的关心或对恢复健康感到厌烦，因此会产生恐惧、焦虑等心理压力，所以股骨近端骨折围术期的护理在整个治疗过程中起着非常重要的作用。整体护理是一种护理行为的指导思想，现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床实践中[2]。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2006年1月至2008年1月天津医科大学总医院骨科诊断为股骨近端骨折并入院接受手术治疗的患者233例。纳入标准：年龄大于70岁的股骨近端(包括股骨头、股骨颈及股骨的转子)骨折患者。排除标准：年龄小于70岁，合并其他部位骨折者。
1.2 一般资料 所选病例均符合股骨近端骨折的临床表现并经X线或CT检查确诊。按患者入院的时间为序随机数字表法分为观察组(全方位整体护理方式组)与对照组(传统护理方式组)。
1.3 研究方法 对照组与观察组患者于入院后，随机进行分组，对照组于手术前及术后至出院期间给予传统护理方式;观察组于手术前及术后至出院期间给予全方位整体护理方式。
1.3.1 全方位整体护理方式 具体如下：(1)患者未出现失血性休克：患者应取平卧位，尽量减少患者的搬动，必需的检查及治疗应在床边进行，搬动时应将患者放置在平板担架上移动，以免加重不稳定骨折，增加出血机会，加重休克。应加强生命体征的监测，快速给予氧气吸入，注意保暖，减少对患者的刺激，减少耗氧量，以维持重要脏器的血氧供应，尽快补充血容量，必要时两条静脉同时输血、输液，因下肢可能有血管损伤，严禁在下肢建立静脉通道。及时留置尿管，随时观察并且记录血压、脉搏、呼吸和液体出入量，在没有排除内脏损伤之前不可使用止痛剂。(2)患者焦虑情绪缓解：股骨近端骨折患者往往都是遭遇突然的意外或摔倒而致伤，入院时都存在焦虑的不良情绪，护理人员一定要有充分的理解，对患者真正做到关心、耐心、热心，同时还要和患者家属多沟通，使他们了解病情，使之积极地配合治疗，达到良好的治疗效果。(3)患者有无出现泌尿系感染：股骨近端骨折患者手术后一般要留置尿管，严格无菌导尿技术，每3～4 h开放导尿管1次，使膀胱保持一定容量、防止挛缩，保持导尿管引流通畅及密闭，可有效防止逆行性尿路感染，并鼓励患者每日多饮水，达到1 500～3 000 ml，使尿液稀释，起到尿路自洁的作用。(4)患者未出现肺部感染：股骨近端骨折患者由于长期卧床且躯体移动障碍，加之惧怕疼痛，往往害怕咳嗽，极易发生肺部感染。在护理上应鼓励患者深呼吸，指导患者有效的咳嗽，协助定时拍背，另外可给予雾化吸入，以达到稀化痰液，湿润气道作用的直接效果，有利于痰液的排出。(5)患者无出现褥疮：股骨近端骨折的患者一般采取平卧位，手术后需要卧床制动3周以上，因患者活动受限，身体局部皮肤与床单位长期接触，骨隆突处极易发生褥疮，护理上应保持床单位的清洁、干燥、平整，污染的及时更换，以减少对局部皮肤的机械刺激。(6)患者有无出现腹胀、便秘：患者予多饮水、多食水果蔬菜、含纤维素高的食物，每天顺时针方向按摩腹部，促进肠蠕动。训练患者适应床上排便，必要时服用腹泻剂。进食高热量、高蛋白、高纤维素、多维生素食物。(7)患者有无坐骨神经损伤：凡是损伤侧远端感觉，运动异常者，均有可能发生坐骨神经损伤。护理时每天分时段给予患肢一定时间的按摩。(8)患者无出现静脉血栓形成及关节僵硬：股骨近端骨折患者手术后取平卧位，早期在床上做上肢伸展运动和下肢肌肉收缩及足踝活动，术后1周可指导患者进行半卧位练习，同时做双下肢、髋关节、膝关节轻度伸屈运动，伤后2～3周可下床站立行走。对于不稳定型骨折患者可根据病情在以上基础上适当延后锻炼时间。坚强内固定患者术后3～5天可指导患者进行功能锻炼，以促进血液循环，防止静脉血栓形成及关节僵硬。
1.3.2 传统护理模式 按医嘱进行分级护理，患者得不到系统全面的护理。在传统护理模式中，治疗护理计划是一个人制定的，每位医生根据自己不同的观点、患者用什么药、做什么检查、何时出院等由医生自己决定，没有标准化，造成医疗费用高，住院日长，而引起患者的不满意。在传统护理过程中，缺乏共同的标准化流程，由于个人水平、能力的不同，使对患者治疗护理没有明确的目标，对病情了解不全面，对患者及家属所提出的问题，不能给予全面的解答，而造成患者的不满意。
1.4 髋关节功能评分 Harris人工髋关节疗效评分[3]，从疼痛程度、功能、步态、平稳的适度活动范围进行评定，Haris评分90分以上为优，80～89分为良，60～79分为中等，60 分以下为差。于手术前一天及术后1周、2周和3周分别对对照组和试验组患髋进行Harris功能评分。
住院期间护理工作满意度以及术后发生手术并发症发生率：自制患者对护理工作满意度评分量表，总分为100分，分为三个评定等级，90～100分为很满意，60～89分为基本满意，59分以下为不满意。
1.5 统计学处理 全部数据用SPSS 13.0软件由天津医科大学统计学教研室进行统计分析，定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验(chi square test)，均数以(x±s)表示，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料 观察组120例，男72例，女48例，年龄20～68岁，平均(40.3±13.7)岁;病程1～40天，平均(5.8±4.5)天;所有患者均为单侧股骨近端骨折，入院时髋关节功能评分(50.3333±4.9666)分;在本科治疗时间为13～42天，平均(20.2±6.7)天。对照组113例，男61例，女52例;年龄21～66岁，平均(39.9±14.3)岁;病程1～20天，平均(6.1±4.1)天;所有患者同样均为单侧股骨近端骨折入院时髋关节功能评分(51.8571±4.8795)分;在本科治疗时间为11～47(20.6±7.5)天。两组患者年龄、病程、术前髋关节功能评分及治疗时间等各项指标对比差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组患者治疗前后髋关节功能评分(Harris评分) 于手术前一天及术后1周、2周和3周分别对对照组和观察组患髋进行Harris功能评分。术前对照组评分(51.8571±4.8795)分和观察组评分(50.3333±4.9666)分差异无统计学意义，说明试验分组科学，正确。术后1 周、2周和3周对照组和试验组评分比较差异有统计学意义(见表1)，其中观察组明显高于对照组。说明全方位整体护理方式较传统护理方式更加有利于髋关节功能的恢复。
2.3 对护理工作满意度 术后患者对护理的满意度分为很满意、基本满意和不满意三种。进行不记名问卷调查，对结果进行χ2检验(chi square test)。差异有统计学意义(P<0.05)，患者对全方位整体护理方式较传统护理方式更满意(见表2)。
2.4 术后并发症发生率 术后至患者出院期间，护理相关并发症主要是伤口感染，局部褥疮形成，下肢深静脉血栓形成和泌尿系统感染等。对照组和观察组发生并发症各为10例和1例，进行统计学分析，进行χ2检验(chi square test)。结果可见全方位整体护理方式组并发症发生率较传统护理方式明显减少，二者差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3) 。
3 讨论
近年来随着骨科新技术的应用，基础护理的重点也由过去的生活护理逐步进展为对患者进行心理护理和功能恢复的训练，使术后护理有了新的突破。人民健康需求的不断增长，传统的以疾病为中心的护理模式已不能适应护理专业的发展，一种新的整体护理模式开始在临床实践中推广与应用。护士发挥自己的创造力取得患者的合作，以便及时、准确、有效地完成各种治疗计划，并及时了解与解决患者的心理反应，以获得更好的疗效。现代医学模式认为医学研究的对象是处于一定社会条件的有思想、有感情的人，健康的内涵不仅是躯体没有疾病，还要有完整的生理、心理状况和社会适应能力[4]。因此，护理着重点不仅在患者某一生物学意义的疾病上，更应把人视为一个整体来看待，根据患者身心、社会、文化需求，提供适合于个人的最佳的整体化护理。上述现代医学模式的推出以及现代护理实践活动的广泛开展，进一步深化了人们对护理框架的四个基本概念的认识，并由此逐渐趋向整体护理观。
3.1 整体护理特点 (1)体现了对护士职业道德和专业形象的培养：整体护理使护士明确了现代护理观是以病人为中心，考虑患者的行为反应，用护理程序为患者解决问题，并通过共同参与理念的制定，追求自己的护理理念;(2)体现了护理程序的科学工作方法：整体护理是以护理程序为核心，把临床护理、护理教育、护理管理和护理科研各项工作环环相扣，协调一致，使护理成为系统化、科学化的独立学科;(3)体现了护理工作的独立性和连续性：按照护理程序的思维方式，每个护士都要考虑为患者解决哪些问题并制定护理计划，实施与评价;(4)体现了各层次护理人员的职能差别：整体护理有利于接受过高等教育的护理人员充分发挥作用;(5)体现了护理工作的规范化、科学化与标准化：标准护理计划、标准教育计划和一系列规范的护理记录表格，将护理业务行为统一到科学的标准水准[5]。表1 两组髋关节功能评分(Harris评分) 表2 两组患者对不同护理模式的满意度表3 两组患者术后并发症发生率比较
3.2 构建良好的护患沟通是实施整体护理的关键 沟通的定义是遵循一系列共同原则，将信息从一个人传递到另一个人的过程;沟通是双向的，互动的反馈和理解的过程，而护理学是一门关于“人”的科学，护理的本质内涵就是“对人的沟通” (人性关爱)，整体护理的人文内涵是：以人为本，强调以病人为中心，从患者的利益和需要出发，对患者进行系统的，全方位的护理。
护患沟通障碍的原因主要有：(1)交流信息量不足;(2)使用专业术语过多;(3)表述，解释不到位;(4)护理技术操作水平不高;(5)身体语言的错误传达。针对以上原因，护理工作要转变传统的服务观念，树立人文意识，强调以人为本，以病人为中心的服务新理念.护士要有高度的责任心、同情心、爱心和耐心为患者服务。对刚入院患者耐心细致地介绍入院相关知识及医院科室环境，负责医生、护士及本科室业务水平，协助做相关入院检查，使患者尽快熟悉环境，转换角色，建立良好第一印象，使护患沟通顺利进行，为以后的沟通打下良好的基础[6]。
3.3 整体护理在骨科手术患者中的应用 骨科病室通过对手术患者实施系统化整体护理，手术前对手术患者有一个全面的了解，有利于做好术前准备工作，并且能从护理的角度预见手术中手术患者可能出现的护理问题，对手术的全过程护理做到心中有数。系统化整体护理小组职责分明，各负其责，减少了护理差错的发生。通过对手术患者进行系统化整体护理，加强了护士、患者之间的关系，建立了相互依赖的关系[7]。
整体护理解除了手术患者不必要的精神负担，使手术患者获得安全感。从而对医务人员产生依赖感，更好地配合医务人员顺利地、安全地完成好手术。系统化整体护理在骨科手术患者中的实施，彻底改变了传统的护理模式的影响，将手术患者的护理工作的中心转向手术患者，促进护士不断学习新知识和积累工作经验，从而不断提高护理工作质量。
总之，在骨科手术患者中实施整体护理，有利于手术患者的安全治疗;有利于骨科手术患者护理质量的提高;有利于护理理论、护理科研的发展，所以在骨科手术患者中实施整体护理切实、必要、可行。
【参考文献】
1 周振宇，曹学成，蔡锦方.老年股骨转子间骨折的外科治疗.中国矫形外科杂志，2007，15(12)：924-926.
2 王斌全，苏琳.整体护理的发展史.护理研究：中旬版，2008，22(4)：1033-1033.
3 毛宾尧.人工髋关节外科学.北京：人民卫生出版社，2002，764-765.
4 春花，额尔敦.整体护理模式对骨科病区的运用效果观察.中国民族医药杂志，2003，增刊：40-41.
5 邓行爱，郑耀珍.给予人文关怀，深化整体护理.中华护理杂志，2003，38(9)：707.
6 黄丽华，刘文和，曹锡文，等.整体护理模式在骨科手术患者中的运用.湘南学院学报：医学版，2008，10(1)：58-59.
7 陈玉红.整体护理在手术室的实施.护士进修杂志，2000，15(4)：262-263.
(本文编辑：李晓言)
作者单位：300052 天津医科大学总医院骨科