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【关键词】 有机磷中毒;反跳现象;抢救要点;护理措施
有机磷中毒患者，经过积极的治疗，在症状明显缓解后，病情突然急剧恶化，重新出现中毒症状而且比前加重，临床上称这种现象为反跳。反跳出现时间一般在急性有机磷中毒后2～8天，反跳的预后通常较差，死亡率甚高。出现反跳的机制可能为:(1)毒物清除不彻底;(2)有机磷在肝内逐渐代谢氧化增强了毒性。某些有机磷化合物经肝脏代谢后，毒性可增加多倍,其代谢产物随胆汁储存于胆囊，当进食或受神经反射刺激时，胆囊收缩，毒物随胆汁进入肠道而致再吸收中毒。反跳时由于M受体的敏感性增高，所以中毒症状严重,而机体再经过长期的解毒治疗后对阿托品产生耐受等使治疗困难，所以死亡率高[1]。
1 临床资料
北京南苑医院今年收治了2例有机磷中毒患者，其中1例为重症患者，该患者为女性，45岁，因与家人争吵后口服敌敌畏约30 ml，家人发现后将药瓶夺下，在争夺过程中剩余农药全部撒在患者头发和衣服上，因患者拒绝就医，以致延误了抢救时机。患者来院时已经神志不清呈中度昏迷状态，口吐白沫、双瞳孔缩小如针尖状，医务人员立即给予患者进行彻底洗胃，洗胃液为1∶5 000高锰酸钾，洗胃量约30 000 ml,解磷注射液氯磷定等药物对症治疗。首次给予解磷注射液2支及氯磷定1 g，同时用清水纱布清洗擦拭患者头发与皮肤。患者于8 h后症状减轻,神志清楚,并达到阿托品化，全血胆碱酯酶活力为60%，阿托品维持量继续治疗，并严密观察病情变化。该患者于第2日突然出现神志不清，呼吸困难，口唇发绀，瞳孔缩小,复查血胆碱酯酶活力仅为35%，再次出现中毒症状，即“反跳”现象。此患者经过我们的积极救治,病情平稳,顺利转入专科医院进一步进行解毒治疗。
2 抢救要点
2.1 需用大量解毒剂 特别是抗胆碱药,患者一旦出现反跳,要达到阿托品化所需阿托品量要比反跳前大5倍以上,且减量要缓慢，并定期检查血胆碱酯酶活力,以便随时调整药物剂量,防止阿托品过量中毒。
2.2 再次洗胃,以清除胃内残留毒物 彻底洗胃的指征为:(1)用清水洗胃时,洗出液清澈,无农药气味;(2)用高锰酸钾洗胃时,洗出液除清澈、无味,其颜色与进胃时的颜色一致(即紫红色);(3)有条件,可测定洗出液有机磷浓度,以测不到毒物为准。有些有机磷农药如敌敌畏可能存在胃肠-血-胃肠循环,故对重症患者需保留胃管,每隔3～4 h洗胃一次,每次洗胃液4～5 L直至洗出液清澈、闻不到农药气味或洗胃液中测不到农药为止[1]。
2.3 维持呼吸功能 清理气道,有呼吸衰竭者可气管插管,行人工机械通气。
2.4 早期加用大剂量皮质激素 皮质激素可抑制人体应激反应,促进心肌代谢,提高心肌对缺氧的耐受性,因而对反跳患者是有益的[1]。
2.5 加强对症支持治疗 对有机磷中毒患者的治疗除了以上的应急处理外,还应考虑中毒对机体其他系统的损害,对患者预后有积极作用。
2.5.1 维持循环功能 患者极有可能出现心搏停止、休克、心律失常等症状,我们都要积极应对,采取相应措施,对症处理,并随时监测心脏功能。
2.5.2 防治脑水肿 有机磷对脑组织的毒性作用、低氧血症及代谢性酸中毒均可影响脑血管的通透性和脑细胞的代谢导致脑水肿。出现颅内压增高三主征:头痛、呕吐、视神经乳头水肿。有机磷中毒有下列表现时即可开始降颅压治疗：(1)颅内压增高三主征;(2)长期昏迷;(3)心肺复苏后,呼吸、心跳已恢复,但仍昏迷。防治脑水肿常应用20%甘露醇快速静脉滴注,每6～8 h 1次,或速尿20～40 mg静脉注射,并注意水电解质平衡;其次可用肾上腺皮质激素-地塞米松大剂量短程治疗,每日30～60 mg分数次静脉给药,同时还可采用低温疗法如头戴冰帽等[1]。
2.5.3 维持液体、电解质、酸碱平衡 重度患者由于严重的恶心、呕吐、流涎、大汗、缺氧和大量清水洗胃等原因,可导致水电解质及酸碱平衡紊乱,因此,患者应定期监测血液电解质含量及动脉血气分析,以便及时纠正[1]。
2.5.4 防治肺部感染 由于洗胃、昏迷、口腔气管分泌物多等原因,患者易误吸导致肺部感染,必须应用有效抗生素防治肺部感染[1]。
2.5.5 保肝治疗 治疗措施为给予肝泰乐、维生素C解毒[1]。
3 护理措施
3.1 严密观察患者病情变化 重度中毒患者可出现昏迷、抽搐、烦躁等表现,应专人护理,注意观察患者的呼吸、脉搏、瞳孔、口鼻分泌物、肌颤、意识状态、尿量等方面的改变,留置胃管的患者洗胃时应注意洗出液的颜色及有无异味,心电监护进行生命体征观测,备好抢救药物和器械,如有紧急变化随时呼叫医生,进行处理。
3.2 保持各管路通畅 重症患者最好选择两路静脉输液给药,一路用于给解毒药物,另一路用于补液或输入其他药物,并且用留置针穿刺,防止患者躁动时刺破血管,注意输液速度,根据药液性质及病情变化随时调整。人工机械通气辅助呼吸的患者,应注意保持管路畅通,随时吸痰以清理呼吸道分泌物。
3.3 清除体外毒物 彻底清除患者头发及皮肤上的残留毒物,用清水为患者洗头,清洁皮肤,并换上干净衣物,防止毒物经皮肤再吸收。
3.4 口腔及皮肤护理 保持口腔及皮肤清洁,防止褥疮发生。
3.5 心理护理 有些服药患者,往往不配合医生治疗,必须耐心了解患者自服农药的动机和原因,从社会环境、心理方面进行分析,针对自杀者的不同情况,因势利导,因人而异地做好心理疏导工作,促其摆脱悲观厌世的消极情绪,消除其心理障碍,树立正确的人生观。
4 小结
急性中毒是威胁人类的一类特殊疾病,由于科学技术的迅猛发展,生存环境的日益恶化,人类接触的有毒物质日益增多,发生中毒的概率与日俱增,使我们医务人员正面临挑战,要求我们善于观察和辩证分析,不断总结经验教训,才能将突发疾病争取解决在萌芽状态。
【参考文献】
1 黄韶清,周玉淑,刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学.北京:人民军医出版社，2002，246-255.
(本文编辑：丁 平)
作者单位：100076 北京南苑医院