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【摘要】 静脉留置针因其具有操作简单，保护血管等优点而广泛应用于临床。在这里笔者对血管的选择，留置针的固定，留置时间及封管技术做一综述。静脉留置针留置时间最长不超过96 h，有效的固定减少了患者的痛苦及经济损失。0.9%氯化钠注射液可替代甚至优于肝素稀释液封管，选用10 ml生理盐水封管效果最佳。
【关键词】 静脉留置针;血管;固定;封管
静脉留置针又称套管针，由先进的生物材料制作而成，作为头皮针的替代品，因其具有组织相容性好，操作简单，留置时间长，减少穿刺次数，保护血管，减轻患者痛苦，降低静脉炎发生率等优点而广泛应用于危重患者及需要长期输液的患者中。在近年的护理实践中，国内学者对静脉留置针作了多方面多角度的研究，在这里仅对血管的选择、留置针的固定、留置时间及封管技术做一综述。
1 血管的选择
研究表明，血管条件越差，留置针所致静脉炎的发生率越高，血管条件评分与静脉炎发生率呈负相关[1]。因此，在留置套管针前首先应做好血管的选择。有文献报道，下肢静脉留置针血栓及血栓性静脉炎发生率显著高于上肢，原因是下肢静脉瓣多，血流缓慢[2]。有研究者认为，成人及小儿静脉留置针应选择相对粗直、有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节且易于固定的血管。在具体静脉选择上，小年龄组应首选颞浅静脉，而大年龄组应首选手背静脉，成人通常选用四肢浅静脉，尽量避免选择下肢静脉。如有特殊情况或病情需要选择在下肢静脉穿刺的话，输液时可抬高下肢20°～30°，以便加快血液回流，缩短药物和液体在下肢静脉的滞留时间，减轻其对下肢静脉的刺激，同时减少发生下肢静脉血栓的几率。此外，老年人的血管弹性差、脆性大，抗化学性、机械性损伤能力下降，故留置套管针时应尽量选择直径≥3 mm的血管[3，4]。
2 固定方法
在实际工作中我们发现，无效固定会造成留置针脱出、移位;影响留置针留置时间，增加患者的痛苦，造成患者不必要的经济损失。
2.1 小儿留置针的固定 黄慧敏等[5]研究后认为小儿浅静脉留置针用3M胶布并在穿刺针眼处压一碘伏棉球“#”字型固定的方法，既可减少渗漏的发生，又延长了留置时间。贺丹[6]认为使用输液贴先固定针眼处，再用无菌敷贴分两半或三片效果优于使用3M透明贴膜，一是固定牢固，二是减少静脉炎发生。而金瑶等[7]将弹力帽剪至4～5 cm宽，套在婴幼儿额头上固定收到良好效果，目前就临床实践来说有很大的优越性：舒适，透气，固定牢固，比较美观，便于观察。
2.2 成人留置针的固定 戴截等[8]推荐选用大小，弹性适中的棉袜减去足底部分，留下袜子入口部分，套到患者(手或手臂等)用留置针敷贴固定好的穿刺处，优点是取材方便，经济实惠，便于固定，感觉舒适，适用于不同年龄患者。金京姬[9]试验表明：将优力舒弹力绷带应用于留置套管针的患者，效果显著，相对较美观。李世芳等[10]试验表明，采用将3M透明贴上的纸质胶带撕下，固定在穿刺点的位置，用3M透明敷料作封闭式固定，将延长管盘曲使静脉帽位于针眼上方，再用透气胶带以穿刺点为起点环形固定一周(注意暴露穿刺点上方利于观察)加强穿刺部位的固定的改良方法极大地减少了留置针打折，脱出的机会，不需额外取材。
3 留置时间
关于留置时间，国内学者和国外学者要求有一定的差异，美国BD公司产品说明书建议留置时间为3～5天，最好不超过1周，德国贝朗公司留置针的留置时间成人为3天。李卡路[11]采用生理盐水冲管后再用肝素盐水正压封管，发现留置针留置时间最长为33天，最短为3天，平均留置时间为7天。张丽华[12]等观察100例留置套管针患者，并对导管前端进行细菌培养，试验研究表明，5天可作为常规套管针留置时间。姜凤荣等[13]试验研究表明：严格遵守操作规程，静脉留置针留置时间可适当延长至7～9天，但注射刺激性药物、化疗药物仍应严格控制留置时间。肿瘤患者在化疗期间，机体免疫功能较差，故浅静脉留置时间应在4天左右。崔爱荣等[14]试验研究表明:静脉留置针保留72～96 h后，血管内中重度炎症发生率24%;静脉留置针保留120～168 h后，血管内中重度炎症发生率60%，明显高于保留72～96 h的血管，建议静脉留置针保留时间应在96 h以内。
4 封管液的选择
4.1 稀释肝素液 肝素是一种硫酸化的、带有负电荷的酸性黏多糖混合物，在体内外都有抗凝作用，故被常规用于静脉留置针封管液。唐小阳等[15]将平均年龄在56岁的712例患者随机分为A、B、C三组，分别给予肝素盐水(A组)、5%GS(B组)、10%GS(C组)对留置针封管进行比较，发现A组其留置针保留时间较B、C组长。周念红[16]将100例使用静脉留置针的脑挫伤患者随机分成两组，分别用1∶100 u肝素稀释液与生理盐水对留置针进行封管对比，结果1∶100 u肝素稀释液大大减少堵管现象，留置针维持时间较生理盐水封管长。牟园芬[17]将36例年龄在3～12岁的特发性血小板减少性紫癜(ITP)患儿分为两组，分别用肝素封管液(62.5 IU/ml)2 ml和生理盐水2 ml作正压封管比较，结果显示使用肝素封管液对ITP患儿凝血功能及血小板计数(PLT)无影响，不会加重患儿原有的出血倾向，且留置针保留时间明显长于使用生理盐水封管液。刘景玲[18]对120例血液患者随机分组后分别用50 u/ml，100 u/ml，150 u/ml的肝素生理盐水2 ml作留置针封管试验结果表明：血液患者用100 u/ml肝素生理盐水2 ml封管有效，安全，可靠。但对于有明显出凝血功能障碍的患者(血小板<30×109/L)应当使用生理盐水封管较好。
4.2 生理盐水 生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压，与体内水盐平衡及血液循环密切相关，用其封管对血管刺激性小，生理盐水封管不受病种的限制，尤其对肝素钠禁忌证如出血性疾病比较适用。另外，使用生理盐水操作简便，无需配制，避免配制过程中的污染，也不用放置冰箱，价格便宜。郑雯等[19]研究表明多人次使用配置后保存在冰箱内，24 h 内反复多次使用的稀释肝素溶液进行封管出现输液反应。刘淼等[20]将300例留置针分三组试验，分别采用三组封管液(肝素组12 500 u/200 ml，3 ml;生理盐水3 ml;生理盐水10 ml)作对比。研究表明，采用10 ml生理盐水封管效果优于62.5 u/ml肝素液封管。用10 ml生理盐水封管能明显降低堵管率。
4.3 静脉输液原液 董红岩、陈姜华等[21，22]研究则显示，直接用输液器及输入的液体(等渗液或等渗液加广谱抗生素)进行正压封管，对静脉炎发生率及留置时间与肝素稀释液和生理盐水封管比较差异无统计学意义。
5 封管方法
5.1 体外管腔正压封管 在输液结束后，用肝素盐水正压封管，一边推注肝素盐水，一边将针头左右旋转向外拔，当还剩1 ml肝素盐水时，将留置针上的小卡夹住留置针根部，再推注0.5～1 ml肝素盐水至推不动为止，再将肝素帽中的头皮针拔出，完成封管操作。试验证明，通过上述体外管腔增压封管方法封管效果优于常规正压封管方法封管，管腔外增压避免了管腔回血，防止血液回流减少了患者见到回血产生的心理压力[23]。
5.2 输液器封管法 当输液完毕时，将输液器的调节器调至最大，输入液体约10 ml，夹闭留置针延长管的Y接口端，然后拔出针头。董红岩等[21]通过分组观察认为，直接用输液器及输入的等渗液体封管，堵管和静脉炎的发生率及留置时间与注射器内推入肝素稀释液和生理盐水封管比较差异无统计学意义，且简便、易行，减少了操作步骤及污染机会，既降低了护理工作量，又减轻了患者的经济负担。许剑蕾[24]研究显示，输液器快速输入封管法和生理盐水注射器直接封管法的静脉留置时间均长于肝素注射器直接封管法，而输液器快速封管法和生理盐水注射器封管法之间差异无统计学意义(P>0.05)，认为可将输液器快速输入封管法作为静脉留置针的首选封管方法，适用于原液为等渗液或等渗液中加广谱抗生素等刺激性小的当日输注液体，如为高渗液，建议用生理盐水注射器封管法。
5.3 无针密闭输液接头封管 可来福无针密闭式输液接头，有独特的结构可以保证内部通道密闭无菌。当输液器与可来福无针密闭式输液接头端分离可产生瞬间正压，将导管内液体向前推动，避免血液回流形成血栓。孙家俊[25]对150例小儿静脉留置针患者随机分组分别采用肝素液封管、生理盐水封管、原液压力封管及可来福封管，结果表明，可来福接头明显优于其他三种封管方法，认为正压可来福接头有着使用方便，操作简单，适用性广，无禁忌。使用时无需针头连接，避免了护士针刺伤、预防血源性传染病。减少封管的繁琐程序，提高了护士工作效率，还降低了输液封管使用药液、空针等耗材。
6 封管液剂量与浓度的选择
6.1 肝素液 于德兰等[26]研究显示，不同浓度的肝素封管液对套管针通畅率的影响无统计学意义，而不同量的肝素封管液对通畅率的影响差异有具有显著统计学意义。本着达到最大效果选择最小剂量的原则，故认为在这四种封管液(50 u/ml的肝素液5 ml，50 u/ml的肝素液10 ml，125 u/ml的肝素液5 ml，125 u/ml的肝素液10 ml中)，选用50 u/ml的肝素液10 ml的效果最佳。
6.2 生理盐水 刘淼等[20]研究表明，采用10ml生理盐水每日封管是一种符合生理要求、安全、经济、有效的封管方法。
7 封管频次有试验研究显示，机械性刺激是引起静脉留置针静脉周围组织炎症的主要原因。相同留置时间，增加静脉留置针封管次数可加重静脉周围组织炎症的程度[27]。因此，临床上应根据患者的情况和两次输液间隔时间选用不同种类和不同浓度的封管液。
8 小结静脉留置针应选择相对粗直、有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节且易于固定的血管。小年龄组应首选颞浅静脉，而大年龄组应首选手背静脉，成人通常选用四肢浅静脉，尽量避免选择下肢静脉，老年人应尽量选择直径≥3 mm的血管。留置针的固定方法上，笔者认为小儿固定可选择将弹力帽剪至4～5 cm，套在婴幼儿额头上固定的固定方法较好，优点是舒适，透气，固定牢固，比较美观，便于观察;成人固定可选择李世芳的改良固定方法，主要是不需额外取材，也不影响美观，值得推广。封管技术方面，可来福虽具有太多的优点，但因其价格昂贵，暂时不能广泛应用于临床，为了既不影响封管效果又经济，实用，方便，又可减少留置套管针带来的并发症，建议最好选用10 ml生理盐水封管注射器封管或者采取输液原液输液器封管法封管，液体输注完毕封管后勿中途冲管，以免增加静脉炎发生率。研究表明，留置时间越长，感染的几率越高，建议留置针的留置时间在96 h以内为宜。
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(本文编辑：丁 平)
作者单位：404300 重庆，忠县中医院