点击显示 收起
【摘要】 目的 对于机体各项功能下降，修复功能差的老年重度褥疮患者采用封闭式负压引流治疗护理。方法 对30例老年严重褥疮的临床护理，采用治疗封闭式负压引流法，去除坏死组织，促进肉芽生长，无须手术治疗的临床护理。结果 采用封闭式负压引流法治疗后，伤口得到了快速的愈合，减少老年人的痛苦，降低费用并康复出院。结论 运动+营养+心理支持+VAC治疗相结合早期介入有利于患者的早日康复。
【关键词】 老年人;重度褥疮;封闭式负压引流;康复
老年患者由于机体器官功能减退、多种疾病并存、营养状况欠佳，机体修复功能差。往往基础疾病导致长期卧床，而且大多数为高龄化，患褥疮的风险大为增加且发展迅速。一旦发生褥疮如不及时、有效的治疗，不是来源于基础疾病的重度褥疮的死亡率达到90%。我们近年来采用改良的封闭式负压引流法对30例老年患者患重度褥疮的临床护理，效果明显，愈合性高，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2007年7月至2009年6月收治Ⅳ度褥疮患者共30例，年龄58～89岁，其中高位截瘫1例，偏瘫患者5例，老年痴呆患者1例，卒中后遗症伴肢体挛缩3例。经过我科室治疗后痊愈15例，好转10例，有效4例，无效1例。
1.2 治疗方法 采用了封闭式负压引流法，需要四种材料。引流管、手术黏贴膜、医用海绵、负压源。将引流管根据伤口大小需要剪成长度适宜带侧孔的引流管;将海绵缠绕在侧孔处;将伤口外周用碘伏消毒，伤口内用生理盐水清洗，把缠绕好的引流管盘放入伤口内，用手术黏贴膜封闭，再将引流管另一端与负压源驳接，开启负压抽吸，此时，伤口内的海绵从膨胀状成凹陷状，即显示有负压。用此方法治疗有两大特点：一是不能再让此创面受压，把有创面的部位“腾”出来。二是此被封闭引流的伤口不能漏气。
2 临床护理
2.1 引流管护理 重度褥疮的老年患者，一般是生活不能自理，卧床易将伤口受压，改变卧位时会扯到引流管，造成伤口漏气。保证伤口不能再受压，不能出现漏气现象的同时防管道打折、受压，保持管道通畅。换药时注意在出伤口的引流管与伤口边缘垫海绵，把引流管固定在患者身躯较软的地方或腰际，防止再受压，造成二次创伤;将封闭好的伤口四周围再加固胶布，防伤口漏气。
2.2 负压护理 每天定期巡视，检查伤口是否有负压，此引流法要持续性的负压，否则，伤口内的液体不但没有被引流出来，而且严实的密闭使伤口内产生肉芽组织与坏死组织以及脓性分泌物浸泡，导致伤口发炎，患者发热不退。所以观察此负压尤为重要。每天需要定期检查，尤其是翻身后，容易造成漏气;或者有时负压源有客观因素造成无负压，检查如出现漏气，及时补贴伤口漏气处，检查负压源，让伤口恢复负压状态。保持有效的负压：压力小起不到引流的作用，压力过大可引起疼痛和出血或导致引流管塌陷，影响引流效果，所以应将压力控制在一个合适的范围，据有关文献报道[1～3]，在125 mm Hg负压下肉芽组织生长最快，由于壁式负压吸引很不稳定，比较难控制，我们在引流管与壁式中心负压吸引之间加装一个VAC专用引流瓶，当负压大于125 mm Hg 时VAC瓶会出现塌陷，所以将压力控制为使伤口的透明敷料及海绵已塌陷，但VAC瓶又不塌陷，此时的负压最利于伤口肉芽生长。条件许可，使用专用负压机。
2.3 换药护理 换药前备齐物品的同时准备好引流管，尽量减少伤口暴露时间及无负压状态时间。在清洗伤口前，使用松节油去除伤口周围皮肤上的胶布印和油脂，利于透明敷料与皮肤紧密的黏合;有窦道、感染严重、分泌物多的伤口，用盘蛇法且引流管要充分填塞，并适当加大负压，保证充分引流。引流管可根据伤口愈合情况选择不同型号的胃管、吸痰管、头皮针等。在使用负压引流出现新鲜肉芽组织时，为避免肉芽组织与泡沫黏连而损伤上皮组织，在创面上覆盖“优拓”油纱，它能够起到保护肉芽组织的作用;在换药去除纱布时不损伤新生的上皮组织。后期肉芽组织生长缓慢，在冲洗伤口后，局部使用“表皮生长因子”喷雾剂促进肉芽组织的生长，效果明显。根据伤口生长情况每1～2天换药一次，同时更换VAC引流瓶和引流管。
2.4 康复护理 适度的运动对于患者而言不仅有助于提高肌体的柔韧度防止关节及肌肉的废用性萎缩，而且有助于提高患者的睡眠质量及进食量。我们在积极治疗褥疮的同时进行康复前移锻炼，即针对不同的患者有的放矢地协助并指导患者家属或陪护人员做简单的被动运动，或与康复理疗科合作进行肢体按摩，被动运动训练等项目。对于完全无法配合的褥疮患者，在给予理疗的基础上结合防褥疮波浪床的使用，可调试多功能波浪治疗床可使人体产生被动运动，对人体进行持续按摩，防止某些部位持续受压，而避免恶性循环[4]。通过床面上10多条条板有规律地上下起伏，产生自床尾向床头运动的多组“波浪”，每分钟起伏12次，使人体与床面接触部位不断更换，将受压的任一特定部位所受的持续压力变成间歇性压力。患者通过持续进行被动运动，效果极为明显，使用波浪床前后，患者的进食量，及褥疮的生长速度均有所提高。
2.5 心理护理 收治的这些患者，大部分难以配合治疗，尤其是其中的老年患者，因为疾病及年龄原因，智能都有所下降，为了争取患者的配合，经常要像对待孩子一样耐心，我们护士口袋里经常都装有一些小东西，每次的康复锻炼有进步都奖励一个小小的礼物。要给老人温暖的心，不能因为患者的无力自我照护，而对其有厌烦情绪。经常陪老人聊天，老年人总是能记得以前开心或光荣的事，通过聊天唤起她对现实生活的希望，接受现在的生活，积极的接受治疗。每次换完药要停留几分钟，给老人按摩，并将老人休息时的体位安排好。嘱咐夜间值班护士要勤去观察。
2.6 饮食护理 加强营养是肉芽组织生长必不可少的因素。在饮食方面要做好认真仔细的安排，良好的营养供给能加速创口愈合的速度。尤其是使用负压引流的患者，更需注意营养的供给，因为使用负压对于组织渗出液是完全引流的，容易造成组织营养的流失。病情允许下，鼓励患者多进食高蛋白高维生素饮食。老年人消化、吸收功能差，可给予提炼，易于吸收的蛋白粉、天然维生素等，增进吸收和利用。对于进食不良患者或用胃肠功能紊乱的患者，更是要与医生积极沟通经静脉补充营养，改善肌体营养状况，纠正患者低蛋白等营养不良的状况，促进肉芽组织的生长，加速伤口愈合。
3 结果
本组30例患者，24个创面采用VAC治疗后，所有创面在1～7天内达到清洁的标准。11个会阴部溃疡、下肢静脉曲张、糖尿病足、严重皮肤擦伤、烧伤、感染伤口，13个创面包括Ⅳ度褥疮、Ⅲ度褥疮、放射性溃疡、感染伤口，经治疗后感染性伤口4天内水肿消退。创面感染控制、水肿消退后，肉芽组织生长迅速，新鲜，呈粉红色颗粒状;肉芽组织填满创面后，上皮爬行快速。治疗时间15天～3个月，15个创面愈合好，无明显瘢痕;创面分泌物减少，有新生的健康肉芽生长，创面的面积缩小。说明采用VAC法治疗后，对伤口愈合也有着相当有益的作用。10例创面愈合，全身康复，生活基本可以自理，能与家人交谈，回归社会，回归家庭。
4 讨论
褥疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织缺乏营养，导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。老年患者，多数是多种慢性疾病并存，生活不能自理，导致长期卧床后。身体长期受压，大小便失禁，长期的卧床，不运动，肌肉萎缩，感觉功能下降，营养不良，精神减退，一旦发生褥疮，创面修复愈合困难。我们采用了封闭式负压引流技术和康复前移的理念。
我们因地制宜，就地取材，利用临床上常用的医用材料，改良VAC技术，取得了不错的效果。24个创面在应用改良VAC技术前，都用了不同敷料的常规换药，疗效欠佳而改用VAC。改良的VAC技术，与常规换药治疗相比，减少了换药次数，减轻患者因换药带来的痛苦，并加快伤口愈合，缩短了患者住院时间。改良后的VAC材料价格低廉，材料在医疗保险范围内，适合于医疗保险的患者应用此技术进行治疗，并且VAC技术操作简便，医护人员容易掌握;中山大学附属第一医院研制的高真空引流瓶，用手挤压便可产生120～130 mm Hg负压，携带方便，便于患者离床活动，也可用于门诊慢性溃疡的治疗，便于临床上推广应用。
VAC技术在处理深腔、窦道、难愈性褥疮方面，比敷料换药有着不可比拟的优越性。但是，在实践过程中，我们发现VAC技术在处理创面2个月后，创面肉芽组织生长减慢，上皮爬行减慢。如何能让难愈性创面能早日治愈，是我们努力的方向;对于长期卧床患者的难愈性褥疮治愈之后，不再发生褥疮，是我们的目标。我们现在从患者入院开始，与家属一起制定康复目标，利用患者的康复潜能，运动+营养+心理支持+VAC治疗相结合，希望早期的康复介入能让患者早日全身心的康复，回归社会，回归家庭。
(志谢：本文承中山医科大学第一附属医院王维平教授的悉心指导，谨致感谢!)
【参考文献】
1 Morykwas MJ，Argenta LC，Shelton-Brown EI，et al.Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment：animal studies and basic foundation.Ann Plast Surg 1997,38(6):553-562.
2 Chen SZ，Li J，Li XY，et al.Effects ofvacuum-assisted closure on wound microcirculation:an experimental study.Asian J Surg，2005，28(3)：211-217.
3 Morykwas MJ，Faler BJ，Pearce DJ，et al.Effects ofvaryinglevels ofsubatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine.Ann Plast Surg，2001，47(5)：547-551.
4 岑美珠，陈月媚，张海霞.波浪床联合封闭式负压引流术治疗Ⅳ期压疮的护理.护理学杂志，2009，24(4)：11-13.