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【摘要】 目的 介绍防旋股骨近端髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的手术配合体会。方法 对2006年至2008年62例老年股骨粗隆间骨折患者，行切开复位PFNA内固定手术配合，包括术前探访、进入手术室后的心理护理、麻醉中老年相关生命体征监护、骨科手术牵引床牵引复位、术中配合等。结果 62例老年患者手术均顺利完成，未发生严重并发症。结论 PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效方法，护理配合是顺利完成手术的重要环节。
【关键词】 术中体会;防旋股骨近端髓内钉;股骨粗隆间骨折;护理
股骨粗隆间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，好发于老年人，约占全身骨折的1.4%，伤后3个月内病人死亡率为16.7%[1]。为使患者能进行早期功能锻炼，提高患者的生活质量，我院于2006年1月至2008年12月对62例老年股骨粗隆间骨折患者，行切开复位防旋股骨近端髓内钉(PFNA)内固定术，手术顺利，术后取得满意效果。现将手术护理配合总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者62例，男37例，女25 例，年龄69～97 岁，平均77.2 岁。致伤因素:跌伤49例，车祸伤13 例。骨折类型采用AO分型:A1 型17例，A2 1型13例，A2 2 型25例，A2 3 型7例。术前合并有高血压病56例，糖尿病21例，心脏病32例，肺部感染12例，褥疮2例，脑卒中后遗症3例。
1.2 伤后手术时间 伤后3～7天行手术治疗。
1.3 麻醉方式 气管内插管全麻7例，腰硬联合麻醉55例。
1.4 手术方法 麻醉成功后，患者置于骨科牵引床上，取仰卧，患肢中立位，内收15°，C型臂X 线机监视下闭合复位，取股骨大转子上方纵形切口5～8 cm，确定大转子顶点为进针点，往股骨髓腔中插入导针，C臂X 线机确定导针在髓腔内，空心钻开口器开口后，选择合适直径的PFNA 主钉插入髓腔，一般不需要扩髓，拔出导针，调整瞄准器的前倾角约15°，在C臂X 线机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针，确定螺纹导针位置良好(正位片在股骨头的中下1/ 3，侧位片在股骨头颈的中间)，测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定螺旋刀片，据瞄准器操作拧进远端固定螺钉，C臂X 线机透视最后确定PFNA 位置良好，最后分层闭合切口。
1.5 结果 62例手术时间平均1.5 h(1～4 h)，术中出血300 ml(100～600 ml)，平均输血300.0 ml(0～800 ml)。术后出血少，患者生命体征平稳，术后患者肢体受压部位的皮肤无损伤，顺利送返回病房。
2 术前评估
2.1 病情及末梢静脉评估 股骨粗隆间骨折好发于中老年人，常伴有心、肺、脑血管疾病、糖尿病等疾病。所以，术前一日必须查阅病历及各项检查报告，充分了解病情。了解上肢末梢静脉情况等，以便于选择静脉穿刺点。
2.2 皮肤评估 仔细查看术野皮肤，根据褥疮危险因素评估表，观察易发生褥疮部位皮肤是否存在潮湿，冰冷及皮肤弹性等，并对精神状态、营养状况、排泄控制及循环方面进行评估。
2.3 术前患者恐惧心理评估 由于老年人具有特殊的心理特点，如：依赖性强，对手术易产生焦虑、怕痛的心理，担心手术安全问题。应耐心向患者介绍手术优点，讲解手术的治疗效果、成功的例子、手术过程及手术的相关注意事项，树立患者战胜疾病的信心，从而减轻患者精神及心理压力，稳定患者情绪，使其主动配合手术，确保手术成功。
2.4 低体温评估 评估是否弱体质，术中可能出现低体温等情况。
2.5 术前物品准备评估 熟悉常规骨科手术器械，注意手术配套器械是否完善，PFNA内固定装置及特殊器械是否准备到位，尤其检查手术牵引床、C 臂机是否运转正常。
3 手术配合
3.1 巡回护士配合 建立静脉通道于健侧上肢，必要时协助麻醉医师行颈部深静脉置管。术前30 min 应用抗生素。协助麻醉师行硬膜外麻醉或全麻。配合麻醉医生麻醉成功后将患者平卧手术台上，妥善固定患者，骶尾部贴美皮康。麻醉成功后协助医生将患者平稳地移到骨科手术牵引透视床上。取平卧位，根据患者身高将牵引延长杆长度、足靴、膝托调至合适的位置(防止褥疮、起疱，注意露出足尖，以便术中观察末肢血运循环)，用棉垫保护好会阴、大腿内侧、足跟等处，减少皮肤接触坚硬物。电刀负极板贴于健侧大腿肌肉丰厚处，以便观察。健侧下肢屈曲外展，患肢与躯干保持10°～15°内收并固定。术侧臀部用小沙袋稍垫高，用手捋一下皮肤，减少皮肤皱褶，防止褥疮。由于老年患者手术应激能力差，生命体征易波动，体液调节能力降低，心、肺、肾耐受性减弱，易诱发原有的合并症，巡回护士术中需严密观察生命体征变化，术中根据需要使用C-臂机透视，并做好放射防护。低体温保护，由于老年人体质差，手术创伤，易发生低体温，必要时使用温液仪加温输液。
3.2 洗手护士配合 提前20 min洗手整台，与台下护士清点纱布缝针、棉球等，认真检查器械完整性及功能。配合医生消毒铺巾，贴脑科保护膜，以减少血液对手术床及C臂机的污染。套C臂机套于C臂机半球管。根据不同医生习惯配合好手术，配合过程及时与医生沟通，做到准确无误传递器械。
4 体会
4.1 充分做好术前准备 患者均为高龄，大部分患者合并有慢性疾病，术前了解病情极为重要。在此基础上，对手术及麻醉的风险进行系统评估，并采取相应预防措施。
4.2 加强术中受压部位皮肤护理 老年患者皮肤脆性增加，下肢牵引复位的过程中，由于压力多集中在骶部、会阴部、足部，加上时间的不确定性，易造成褥疮，在复位时应避免拖拉、摩擦损伤皮肤，所以，术前使用棉垫保护好会阴、阴囊及阴茎，保证尿管通畅，保持皮肤干燥，并应用美皮康垫好骶尾、足跟等处，以防止牵引时压伤。
4.3 预防血管、神经损伤 下肢过度牵引可引起血管、神经损伤，导致深静脉血栓形成和坐骨神经或腓总神经麻痹。所以，术中、后要注意观察足部的血液循环及神经功能，防止过度牵引。每次牵引肢体均应记录时间，牵引时间达1 h以上者，需及时提醒医生放松牵引5～10 min，一旦手术结束，立即将牵引完全放松。
4.4 低体温保护 注意保暖，及时观察体温变化。外科手术患者热量丢失最多的时刻是在手术室的第1 h内，其相关因素是全身麻醉药抑制体温调节中枢功能扩张血管、皮肤消毒时暴露、冷液体输入速度和环境温度相对较低等，因而对于老年患者、体质差、全麻手术患者更要注意保暖，提高手术室温度，必要时使用温毯盖于病人身上，通过温液仪加温输液，尽量减少体温降低、热量丢失。
4.5 为了保证手术的顺利进行 器械护士要了解每位手术医师需要手术配合的特殊要求，熟悉器械的名称及手术步骤，做到准确、快速传递器械，认真、细心、主动配合手术。
4.6 严格无菌操作，预防术后感染 手术所用器械物品，尤其是PFNA内固定装置及特殊器械要达到绝对无菌，故必须采用高压蒸汽灭菌。轻易不采用其他灭菌法，洗手护士开包后应仔细检查，是否灭菌合格，有无缺漏或损坏，如发现应及时通知器械室护士及时更换补充，以杜绝术中污染，预防术后感染。
4.7 预防低血压和失血性休克 严重的粉碎性骨折和骨质疏松将给手术复位、固定带来困难，延长手术时间，失血量相对增多;血压高时会增加出血量，出血多又会造成血压下降。及时调整输液速度，必要时输血，防止发生休克。
5 讨论
股骨粗隆间骨折是老年患者常见的骨折类型，随着人口老龄化及生活方式、生活节奏的改变，骨质疏松发生率增高;而且患者一般情况差、年龄大，且常伴有心、肺、脑血管疾病、糖尿病等，老年股骨粗隆间骨折对老年人的健康造成更大威胁。对于老年股骨粗隆间粉碎性骨折，顺利完成切开复位、有效内固定术，对于提高患者寿命及生命质量非常重要。
PFN是AO /ASIF于1996年在Gamma钉的基础上设计的。PFNA系统是AO /ASIF在PFN 的基础上改良设计而成的，它的特点是采用特殊设计的螺旋刀片替代了PFN系统的拉力髋螺钉和防旋螺钉，这种设计通过一个部件即可完成抗旋转及成角稳定性，可进一步缩短手术时间，减少术中出血量，从而降低了高龄患者的手术风险[2]。另外，对于高龄患者因骨质疏松导致的大转子严重粉碎性骨折，PFNA 系统的螺旋刀片末端的宽大刀面可以尽可能多的压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下，具有更好的抓持力，提高了内植物的铆合力和稳定性，减少了旋转和塌陷的可能性，具有固定牢固、下床时间早等优点，可以减少术后并发症，便于进行功能锻炼，提高生活质量，因而PFNA系统是治疗老年人股骨粗隆间骨折的理想方法之一[3]。
同时，运用PFNA 系统治疗股骨粗隆间骨折的成功除需医生有熟练的技术外，护理配合是顺利完成手术的重要环节。所以，应该根据老年人的特点，在术前探访、进入手术室后的有效心理护理、麻醉中老年相关生命体征监护、骨科手术牵引床行牵引复位、手术中配合等方面采取切实有效措施，缩短手术时间、减少出血量、预防并发症的发生。
【参考文献】
1 荣国威，王承武，王满宜，等.骨折.北京:人民卫生出版社，2004，908.
2 唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志，2007，9(7):622-624.
3 李凡，陆海明，王秋根，等.PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价.中国矫形外科杂志，2008，16(16):1265-1267.